“Il “rischio zero“: è davvero questo l’obiettivo che condiziona il nostro rientro alla normalità? È morale, è sostenibile, è etico, è credibile dal punto di vista scientifico, attendere il “rischio zero” prima che i cittadini possano ricominciare a condurre una vita normale, che le attività economiche riprendano in condizioni di normalità? La corretta valutazione del rischio rimane una grande sfida nel contesto biomedico, oggi così cruciale in politica. Come si arriva a stimarla? E cosa si considera come rischio calcolato o consapevole?“: a questi temi dedica un approfondimento la pagina Facebook “Pillole di Ottimismo“, che ospita interventi di un vasto team di esperti, con la direzione del virologo Guido Silvestri, docente negli USA alla Emory University di Atlanta.
Ecco di seguito l’analisi di Sara Gandini, Maddalena Loy, Margherita Carletti e Francesco Cecconi:
“‘Stiamo affrontando un rischio calcolato nella consapevolezza che la curva epidemiologica potrebbe tornare a salire. I nostri principi rimangono gli stessi, prima di tutto la tutela della vita e della salute dei cittadini, e non sono negoziabili. Ma li dobbiamo declinare diversamente in questa fase’. Era il 16 maggio e l’Italia di Giuseppe Conte, dopo aver attraversato un lockdown e una prima riapertura (il 4 maggio) frenata da molte cautele, si preparava ad affrontare il secondo step della fase 2, quello che preoccupava maggiormente alcuni esperti. Era il momento in cui i negozi e i ristoranti avrebbero riaperto, e i cittadini avrebbero potuto finalmente riunirsi, anche se non “congiunti”.
E’ stato solo, e soltanto, in questa occasione che il premier ha pubblicamente esposto qual è, per l’esecutivo che presiede, il concetto di “rischio (calcolato)”. Un concetto che in questo caso aveva valenza etico-politica, ma che – nella gestione della Covid – è prima di tutto un principio medico e statistico. Un principio su cui gli input trasmessi dagli scienziati del Comitato Tecnico Scientifico consultati dal governo sono stati di grande precauzione.
Il 21 Aprile Giovanni Rezza, direttore del Dipartimento di Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), dichiarava: “Per noi il rischio accettabile è zero (sic!), per gli economisti è dieci: la politica faccia una sintesi”. E’ sulla base di questo ragionamento, e degli scenari prodotti dal Comitato Tecnico Scientifico in vista della prima riapertura del 4 maggio (tra cui quello che prevedeva 151.000 persone in terapia intensiva entro l’8 giugno se si fossero riportate le lancette a febbraio – in realtà l’8 giugno se ne registravano 286, ndr), che l’esecutivo guidato da Conte aveva accolto la declinazione, piuttosto conservatrice, del concetto di “rischio” elaborata dal CTS e la aveva applicata alla gestione della Fase 2, salvo poi ridimensionarla due settimane dopo, il 18 maggio, dopo le pressioni dei rappresentanti delle attività economiche.
Oggi, quasi due mesi dopo la riapertura “protetta” del 18 maggio, e a fronte del crollo dei pazienti ricoverati in TI, del calo dei contagi e di una minore carica virale del SarsCovd2 in Italia, la valutazione del concetto di “rischio” da parte della politica italiana appare cristallizzata alla situazione di due mesi fa. La richiesta, da parte del Presidente del Consiglio, di prorogare per altri 180 giorni (oggi secondo le indiscrezioni forse riducibili a 90) lo Stato di Emergenza (di competenza del Consiglio dei Ministri) va proprio in questa direzione, a fronte di una situazione che, oggi, emergenziale non è.
Soltanto pochi giorni fa, il Ministro della Salute, Roberto Speranza, ha dichiarato: “Conosciamo il Coronavirus molto meglio, sul piano genomico non è mutato ed è ancora insidioso. Non siamo a rischio zero, il virus ancora circola e ci sono dei focolai. Dobbiamo conservare le regole che conosciamo anche nelle prossime settimane”. Ma è davvero questo – “zero contagi”, ossia “rischio zero”, o un improbabile annientamento del virus – l’obiettivo che condiziona il nostro rientro alla normalità? È morale, è sostenibile, è etico, è credibile dal punto di vista scientifico, attendere il “rischio zero” prima che i cittadini possano ricominciare a condurre una vita normale, che le attività economiche riprendano in condizioni di normalità?
Prendiamo l’esempio che ci viene dall’esperienza sismica nel Paese. Gli ultimi eventi sismici con effetto drammatico nel paese sono stati quelli del Centro Italia del 2016 e 2017, definiti dall’INGV sequenza sismica Amatrice-Norcia-Visso. Questo insieme di eventi ha provocato in tutto circa 41 000 sfollati, 388 feriti e 303 morti. Ovviamente il concetto di rischio zero in geofisica non è contemplato (ancora non si possono prevedere con esattezza i terremoti e non è possibile neppure prevenirli), e non si è mai neppure ipotizzato di mantenere un territorio del Paese in perdurante emergenza, seppure considerato il rischio sismico continuativo e al netto dei provvedimenti per la ricostruzione e la tutela delle vittime.
D’altro canto, in politica, ogni individuo e l’intera collettività sono sempre esposti a molteplici rischi. Ma la società moderna, per come è stata strutturata dal XX secolo in poi, è stata educata a pretendere che esista un “rischio zero”. Non solo: le aspettative dei cittadini riguardo al concetto di rischio e “rischio zero” sono sempre rivolte all’intervento pubblico, salvo in alcuni Paesi in cui il principio di responsabilità del singolo è molto radicato (ad esempio, nei Paesi del Nord Europa).
La corretta valutazione del rischio rimane però una grande sfida nel contesto biomedico, oggi così cruciale in politica.
Come si arriva a stimarla? E cosa si considera come rischio calcolato o consapevole?
Se la Statistica misura la correlazione tra l’esposizione al SarsCov2 e l’accadimento di un evento, come ad esempio la necessità di terapia intensiva o la morte, l’Epidemiologia cerca di stimare se questa associazione è dovuta a un nesso causale o semplicemente i due eventi sono concomitanti.
Correlazione infatti non vuol dire causalità. Guardate per esempio come il consumo pro capite di formaggio negli USA correla perfettamente con il numero di persone che sono morte ingarbugliate nelle loro lenzuola. Eppure non credo siano in molti a credere che il formaggio possa avere questo effetto (Vedi grafico a destra).
Stabilire la causalità in epidemiologia è complesso e i criteri per riconoscerla sono spesso nascosti, non è facile stimarli. Non è facile individuare le cause di una malattia, perché gli eventi che portano a quell’evento sono generalmente molte, distribuiti nel tempo e non sempre misurabili. La causalità epidemiologica dell’insorgenza di una malattia risulta quindi dall’azione di più concause che interagiscono tra di loro. L’Epidemiologia valuta il livello di causalità dell’associazione tra un fattore di rischio e una certa malattia mediante criteri logici biologici e legati al disegno di studio, basandosi sull’analisi delle fonti di distorsione ed errore, e stima la forza dei suoi fattori di rischio, affiancando alla stima di rischio una sua misura di precisione o di variabilità.
Le stime di rischio vengono misurate sulla base dei dati a disposizione e delle ipotesi che il ricercatore può fare sulla base dei risultati delle ricerche scientifiche disponibili fino a quel momento.
Per la Covid-19 ad esempio sappiamo che la mortalità in eccesso, rispetto agli anni precedenti, è correlata alla presenza del virus ma non sappiamo se sia stata causata dal virus: la famosa domanda “è morto ‘con Covid-19’ o ‘per Covid-19’” è una domanda di non facile risposta ma importante per stimare il rischio di morte a causa della Covid-19 e non per altre malattie. È un problema di classificazione che i medici devono affrontare spesso anche con l’influenza stagionale, che su pazienti a rischio può comportare complicazioni che si rivelano spesso letali. La stima di rischio dipende da diverse variabili legate al soggetto, come l’età e le malattie concomitanti, ma anche all’ambiente in cui si trova: chi era ricoverato in una RSA ha un rischio simile a chi si trovava a casa? E a parità di patologie concomitanti, il rischio era uguale se si era a casa in Italia o in Portogallo? Il rischio per un soggetto fragile ad aprile era uguale a quello a giugno?
Il rischio associato alla Covid-19 è dato dalla somma di vari fattori: la probabilità che la diffusione si verifichi in un dato luogo e in un certo periodo, la suscettibilità personale e la vulnerabilità della popolazione esposta, ovvero la probabilità che quel virus provochi conseguenze gravi. Anche nel deserto africano c’è una probabilità non nulla, che arrivi la Covid-19. Ma a quell’evento è associato un rischio pressoché nullo, a causa dell’esposizione prossima a zero, perché il deserto è scarsamente abitato. E anche perché la vulnerabilità è prossima a zero: nel deserto africano la media dell’età è molto più bassa che nel resto del mondo. Secondo il World Population Data, l’aspettativa media di vita per gli abitanti dell’Africa è infatti 58 anni (in Italia è 80,1 anni per gli uomini e 84,6 anni per le donne).
Il rischio di morte se si entra in contatto con il virus può essere stimato dal case fatality rate (il rischio di morte se ci si ammala della Covid-19) o dall’infection fatality rate (Ifr) il tasso di letalità che viene calcolato dividendo il totale dei decessi per il totale delle persone infettate, compresi i positivi asintomatici. Per stimare il vero rischio dato dall’infezione da SARS-Cov-2 bisognerebbe considerare questo secondo parametro (Ifr), la cui misura non è facile perché non sappiamo quante persone sono realmente entrate in contatto con il virus, non avendo a disposizione ancora un’efficace screening di popolazione. Un studio su The Lancet aveva stimato un Ifr per la Cina dello 0,66 per cento, ma del 7,8 per cento per le persone con più di ottant’anni. L’Ifr dipende anche dalla struttura demografica della popolazione, per esempio dalla presenza di molte persone anziane, dalle condizioni socio-economiche e da altri fattori come la possibilità di utilizzare nuovi trattamenti efficaci.
Le domande che gli epidemiologi si pongono nell’effettuare queste stime devono tenere insieme quello che accade nel tempo, le differenze a livello geografico e tutte le variabili di rischio in gioco. Ma la stima di rischio per la popolazione è sempre una stima media che ha una sua variabilità e non è quindi direttamente applicabile alla stima di rischio del singolo soggetto.
Ad esempio noi sappiamo che ad oggi l’1,1% dei pazienti deceduti aveva meno di 50 anni mentre la media dell’età dei decessi con Covid-19 è 80 anni e quasi il 96% era affetto da una o più patologie preesistenti. Sappiamo che la percentuale di letalità per gli uomini è circa il doppio di quella delle donne (17,1% e 9,3% rispettivamente) e che la speranza di vita alla nascita in Italia è 81 anni per gli uomini e 85 per le donne. Sappiamo che la percentuale di persone anziane è molto più elevata al Nord d’Italia, dove si sono concentrati i decessi quest’anno con Covid-19, ma anche i decessi degli anni scorsi per influenza. Sappiamo anche che in ambito Ue l’Italia è al primo posto insieme a Svezia quanto a presenza di persone anziane. Questo è importante da sapere perché in molti paesi ad alta mortalità, come Italia, Svezia e Belgio la maggior parte dei decessi è accaduta nelle RSA, indipendentemente dalle differenze enormi in termini di politiche di lockdown adottate. Un fattore chiave nella mortalità di Covid-19 potrebbe quindi avere ben poco a che fare con contromisure a livello di società come i blocchi e tutto ciò che riguarda i comportamenti della popolazione generale. Quello che conta di più sono probabilmente gli sforzi per mettere al riparo ospedali e case di cura che salvano il maggior numero di vite, dunque iniziative di ordine organizzativo a livello medico-sanitario, più che sociale.
Quindi, se da una parte ci sono rischi dettati da caratteristiche individuali, dall’altra non possiamo disgiungere il rischio dato dalle politiche sanitarie e quindi da quello che accade alla comunità in cui si è inseriti. Se da una parte è giusto responsabilizzare i cittadini anche perché le campagne incentrate sulle precauzioni personali e lo stile di vita portano consapevolezza e senso di responsabilità, dall’altra le azioni di prevenzione primaria basate su politiche sanitarie ed azioni collettive sono fondamentali e rendono i comportamenti dei singoli in certe situazioni molto meno rilevanti.
Ha senso quindi ricercare il rischio zero? Come spiegato anche nella Pillola di Ottimismo sull’Epidemiologia difensiva” di Butti e Brizzi, la ricerca stessa dell’assenza di rischio porta con sé altri rischi. Perché se la popolazione è spaventata poi si comporta in modi imprevedibili, perché conosciamo bene i rischi dei due scogli, perché stando chiusi in casa non guadagneremo immunità nel caso in cui un vaccino non dovesse arrivare… Non solo, in un recente articolo su The Lancet (Lockdown is not egalitarian: the costs fall on the global poor. A. Broadbent et al) gli autori spiegano che i lockdown stessi possono essere causa di decessi perché interrompono i servizi sanitari e privano le persone dei mezzi di sussistenza. Quando blocchiamo un paese, causiamo morti nei paesi in via di sviluppo per prolungare la vita nei paesi sviluppati. Le persone delle classi sociali più basse o al di sotto della soglia di povertà beneficeranno poco del lockdown, ma sosterranno la maggior parte dei costi. Il blocco non è evidentemente egualitario né nei suoi costi né nei suoi benefici.
Non esiste il rischio zero nemmeno quando si cerca la cura di una malattia, perché le terapie mediche stesse hanno sempre effetti collaterali.
In tutti questi casi il principio generale che si ritiene sia giusto applicare è quello del minor rischio possibile; strategia che potremmo avvicinare concettualmente alle analisi costi–benefici. L’importante è garantire che i decisori informino adeguatamente la collettività sui rischi calcolati che intendono assumersi e che il soggetto sia veramente libero e informato, per cui possa prendere delle decisioni partendo dalla consapevolezza dei rischi che vivere comporta. L’importante dovrebbe essere rideclinare le parole organizzazione e prevenzione, e non la litania dell’emergenza. L’Italia non deve restare in un “terremoto” permanente, ma svegliarsi, razionalizzare, conoscere, ricostruire.”
