Coronavirus, un po’ di chiarezza sulla mascherina: è davvero efficace? La “Pillola di Ottimismo” fa il punto sulla questione

Una nuova e interessante “Pillola di Ottimismo” è stata pubblicata sulla pagina Facebook nata dalla collaborazione di numerosi esperti, ma soprattutto dal consueto post pubblicato regolarmente dal virologo Guido Silvestri, della Emory University di Atlanta.
Il primo obiettivo della pagina, si spiega, “è quello di contribuire a spiegare la pandemia di COVID-19 usando il metodo ed i dati della scienza, e legando organicamente questi dati in una progressiva comprensione dei fatti ottenuta attraverso l’esperienza e l’apprendimento. Questo vale per tutti gli aspetti di COVID-19 di cui abbiamo deciso di occuparci: virologici, immunologici, epidemiologici, clinici, di prevenzione e terapeutici. Il tutto cercando di trasmettere ai non addetti ai lavori l’ottimismo della conoscenza,” un concetto chiave spesso sottolineato dal virologo Silvestri.

In dettaglio, oggi gli esperti si sono soffermati sulle mascherine e sulla loro efficacia: di seguito l’approfondimento integrale a firma di Sara Gandini (IEO, SEMM), Domenico Maria Cavallo (Università degli Studi dell’Insubria), Francesco Cecconi (Università di Roma Tor Vergata e Danish Cancer Society), Luca Scorrano (VIMM e Università di Padova), Walter Lucchesi (Università di Londra), Ilaria Baglivo (Università della Campania), Donato Greco (Medico epidemiologo, già direttore laboratorio epidemiologia ISS Roma).

“MASCHERINE: UN PO’ DI CHIAREZZA (PARTE 1)

Una meta-analisi pubblicata recentemente su Lancet da Chu e colleghi (1) ha concluso che l’uso della maschera facciale è associata a una forte e statisticamente significativa riduzione del rischio di infezione (OR riassuntivo pari a 0.15, IC 95% da 0.07 a 0.34) e le associazioni più forti si sono viste con le maschere N95 o respiratori simili. La stragrande maggioranza delle stime vengono da studi che riguardano ospedali e contesti sanitari. Tuttavia le raccomandazioni non riguardano solo questi contesti. Infatti nelle conclusioni è scritto che anche per la popolazione generale, quindi anche in contesti non sanitari, ci sono prove a dimostrazione che le maschere siano associate alla protezione. Le conclusioni si basano su una stima riassuntiva ottenuta riassumendo i risultati di tre soli studi, tutti su SARS, di cui due solo sono significativi. Uno è stato condotto nelle case di cura, quindi un contesto sanitario, l’altro invece riguarda l’esposizione nella popolazione generale. Quest’ultimo è uno studio caso-controllo che ha trovato un effetto significativo dell’uso delle mascherine nell’associazione con il contagio da SARS, ma si tratta di uno studio caso-controllo con domande telefoniche riguardo ai comportamenti nel passato. Non si tratta, dunque, di uno studio prospettico in cui si verificano gli effettivi contagi in seguito all’uso della mascherina, pertanto la probabilità di quello che si chiama in epidemiologia distorsione da memoria (recall bias) è molto forte (2).
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha appena modificato le linee guida sulla base delle nuove evidenze scientifiche, affermando che i governi dovrebbero incoraggiare il pubblico a indossare maschere dove c’è una trasmissione diffusa e il mantenimento della distanza fisica interpersonale è difficile, come sui trasporti pubblici, nei negozi o in altri ambienti confinati o affollati. Afferma inoltre che le maschere mediche dovrebbero essere riservate agli operatori sanitari e che l’uso indiscriminato delle maschere nella popolazione generale può portare ad un utilizzo improprio, perché possono essere contaminate starnutendo e, soprattutto, potrebbero offrire un falso senso di sicurezza. Infine, l’OMS aggiunge che il lavaggio frequente delle mani e il mantenimento della distanza fisica interpersonale sono più efficaci delle mascherine.
L’uso della mascherina durante la pandemia di Sars-CoV-2 è stato suggerito perché alcuni studi hanno mostrato la permanenza del virus nell’aria, nelle stanze che hanno ospitato malati di COVID-19, oltre alla capacità dei ‘droplets’ (gocce di saliva emesse parlando, starnutendo o tossendo), fonte di possibile contagio, di diffondersi nell’aria (3, 4). Nessun dato certo è stato riportato riguardo all’infezione di un individuo a seguito di contatto con superfici contaminate o a seguito di passaggio in stanze o corridoi precedentemente frequentate da malati di COVID-19. I dati presenti in letteratura suggeriscono invece che la trasmissione del virus avviene in cluster familiari e/o di convivenza (ospedali, case di riposo, etc) e quindi a seguito di stretto contatto con un individuo infetto (5-6).

STUDI EPIDEMIOLOGICI SULL’EFFICACIA DELLE MASCHERINE

Recentemente Brainard e coautori hanno condotto una meta-analisi (7) su tutti i risultati disponibili in letteratura scientifica sull’efficacia delle mascherine nella popolazione generale. Questa meta-analisi ha coinvolto studi sia randomizzati che osservazionali. Gli studi randomizzati e quelli osservazionali sono i due principali tipi di studi utilizzati per valutare l’efficacia di un trattamento medico su di una particolare popolazione di individui. Nei primi, i partecipanti vengono assegnati casualmente a un gruppo di trattamento o di controllo. Negli studi osservazionali, invece, si osservano le differenze negli esiti che si verificano in seguito ad un determinato trattamento. Gli studi osservazionali tendono a sovrastimare gli effetti del trattamento e ad avere una maggiore variabilità nelle stime dell’effetto. In totale, Brainard e colleghi hanno analizzato 31 ricerche esistenti che hanno valutato l’efficacia delle mascherine sullo sviluppo di malattie respiratorie.
Tra queste ricerche ci sono 12 studi randomizzati, quelli in cui gruppi di soggetti vengono assegnati in modo casuale ad un gruppo di controllo che non indossa mascherine e ad un gruppo “sperimentale” che invece indossa mascherine. La maggior parte degli studi riguardava l’uso di maschere chirurgiche di polipropilene (TNT). I tre studi randomizzati controllati (RCT) hanno mostrato che indossare una maschera facciale *non* riduce significativamente la probabilità di sviluppo di malattie simili all’influenza (influenza-like ilnesses, ILI) o di sintomi respiratori. Il rischio relativo, stimato con “l’Odds Ratio” e abbreviato come OR, di sviluppare queste malattie respiratorie è di 0.94 nel gruppo di coloro che indossano la maschera facciale rispetto a quello di chi non le indossa (un OR di 1 significa che non c’è differenza; se OR<1, c’è un effetto protettivo, se >1 c’è una maggiore probabilità di sviluppare la malattia). Con OR 0.94 sembrerebbe che ci sia un moderato effetto protettivo (pari ad una riduzione del rischio del 6%), ma l’intervallo di confidenza al 95%, chiamato IC 95%, va da 0.75 a 1.19 indicando che il risultato non è statisticamente significativo. Inoltre, gli studi considerati nella meta-analisi erano tutti “concordi”, non c’era un’elevata eterogeneità tra di essi. Infatti, l’indice I2 di eterogeneità è basso, pari solo al 29%. Indici I2 tra 50% e 90% indicano che gli studi considerati nella meta-analisi presentano risultati altamente eterogenei tra di loro e il risultato è poco affidabile.
Persino negli studi condotti nelle famiglie con un membro infetto, quando in casa tutti, compresa la persona infettata, usavano la mascherina, non si è riscontrata una riduzione statisticamente significativa della probabilità che un altro membro della famiglia si ammalasse (OR riassuntivo=0.81, IC 95% da 0.48-1.37, I2=45%, includendo anche 5 studi randomizzati). Sia gli studi randomizzati che gli studi di coorte, i quali sono quelli che soffrono meno di fonti di distorsione, vanno tutti nella stessa direzione. Gli studi caso-controllo e trasversali, cioè quelli che hanno un livello scientifico di minore valore, sembrano invece indicare una efficacia maggiore della mascherina.
È interessante anche la valutazione dell’evidenza dell’uso della mascherina per luogo di esposizione. Nei quattro studi che hanno valutato l’efficacia dell’uso nelle scuole e nelle università (2 studi randomizzati a cluster e 2 studi trasversali), solo uno studio trasversale (che ha un livello di evidenza statistica più bassa quanto a disegno di studio) ha mostrato un’efficacia statisticamente significativa. Lo studio forse più informativo è uno studio cluster randomizzato condotto da Aiello e coautori nel 2010 (8). Questo studio aveva l’obiettivo di valutare se l’uso di maschere e l’igiene delle mani fossero in grado di ridurre i tassi di ILI e di influenza confermata da diagnosi molecolare (con il tampone, per intenderci) in 1437 giovani adulti che vivevano in 37 case di residenza in 5 residenze universitarie durante la stagione influenzale 2007-2008. I partecipanti erano stati assegnati a 3 gruppi: maschera facciale combinata con accurata igiene delle mani, solo maschera facciale e controllo. Gli studenti sono stati seguiti per 6 settimane durante la stagione influenzale: si sono osservate delle riduzioni significative dell’ILI durante le settimane 4-6 nel gruppo degli studenti che adottavano sia la maschera che l’igiene delle mani rispetto al gruppo di controllo. Queste differenze, dopo l’aggiustamento per la vaccinazione e altre variabili, vanno dal 35% (IC al 95% 9–53) al 51% (IC al 95% 13–73). Quando però gli autori hanno valutato quante ILI si verificavano durante tutto il periodo studiato (non solo nelle ultime 2 settimane), l’effetto protettivo della maschera (da sola o combinata con il lavaggio delle mani) scompariva.
Gli autori evidenziano che, estendendo l’osservazione sulle ILI all’intero periodo di interesse e non solo limitandola al periodo più critico, l’effetto protettivo della maschera (da sola o combinata con il lavaggio delle mani) tendeva a ridursi in modo significativo. Ciò dimostra la reale efficacia in determinate condizioni di elevata carica e di maggiore probabilità di contagio (rischio infettivo).
Klompas e co-autori, nell’articolo “Universal Masking in the Covid-19 Era” pubblicato sul New England Journal, spiegano che la mascherina va usata quando le circostanze ci costringono ad una distanza di meno di due metri con un paziente COVID-19 sintomatico per un periodo di tempo prolungato. La raccomandazione sull’uso delle mascherine non si applica agli incontri di passaggio negli spazi pubblici, ma riguarda le interazioni ravvicinate e prolungate all’interno di ambienti chiusi (9). La possibilità di contrarre COVID-19 a seguito di un’interazione di passaggio in uno spazio pubblico è quindi minima.

MA ALLORA PERCHÉ LA MASCHERINA È COSÌ POCO EFFICACE?

Alcuni importanti studi sperimentali di Milton e colleghi (10) possono suggerirci la risposta. In questi studi gli autori hanno usato dei raffinati strumenti per raccogliere le goccioline piccole (sotto i 5 micron di dimensione) e grandi (>5 micron) dal respiro di soggetti infetti da una varietà di virus (influenza, rhinovirus, coronavirus stagionali) assegnati casualmente a due bracci dello studio: controllo o mascherina. I risultati sono illuminanti. Nel caso dell’influenza, la mascherina *non* riduce in modo statisticamente significativo l’identificazione del virus nelle ‘droplets’ grandi e piccole (OR 0.85, CI da 0.72 a 1.01). Gli autori concludono che le mascherine chirurgiche possono limitare l’emissione di goccioline di dimensioni maggiori di 5 micron, mentre la maggior parte del virus influenzale vivo e infettante sembra trasmesso dalle goccioline piccole la cui emissione non è efficientemente limitata dalle mascherine. Nel caso dei coronavirus stagionali, in uno studio su 17 pazienti, Leung e colleghi (11) hanno identificato il genoma virale nel 30% delle goccioline >5 micron e nel 40% di quelle <5 micron esalate da pazienti senza mascherina. Il fattore essenziale per esalare genoma virale sembra essere però il colpo di tosse, come riportato nel materiale supplementare dell’articolo di Leung e colleghi. Nei pazienti che non tossivano, gli autori non sono riusciti ad identificare genoma di coronavirus in nessun tipo di gocciolina, indipendentemente dall’uso di mascherina, tanto che concludono: “Se [i nostri risultati] suggeriscono esalazione [virale] minima nell’espirato di individui asintomatici, l’uso dell’igiene delle mani risulterebbe più efficace nella riduzione della trasmissione di SARS-CoV-2 da individui pre-sintomatici o asintomatici”. Che non si espella genoma di coronavirus a meno che non ci sia tosse, è un risultato molto importante. Infatti, può fornire un supporto anche sperimentale alla recente raccomandazione da parte dell’OMS di considerare guarito e liberare dalla quarantena un paziente COVID-19 10 giorni dopo la fine della sintomatologia.

REFERENZE

1) Derek K Chu, Elie A Akl, Stephanie Duda, Karla Solo, Sally Yaacoub, Holger J Schünemann. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2020. DOI:
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
2) Wu J, Xu F, Zhou W, et al. Risk factors for SARS among persons without known contact with SARS patients, Beijing, China. Emerg Infect Dis. 2004;10(2):210?216. doi:10.3201/eid1002.030730
3) Kimberly A. Prather, Chia C. Wang, Robert T. Schooley. Reducing transmission of SARS-CoV-2. Science 2020. DOI: 10.1126/science.abc6197
4) van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564?1567. doi:10.1056/NEJMc2004973
5) Rosenberg ES, Dufort EM, Blog DS, et al. COVID-19 testing, epidemic features, hospital outcomes, and household prevalence, New York State — March 2020. Clin Infect Dis 2020 May 8https://doi.org/10.1093/cid/ciaa549
6) Bi Q, Wu Y, Mei S, et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2020 doi: 10.1016/S1473-3099(20)30287-5.
7) Julii Brainard, Natalia Jones, Iain Lake, Lee Hooper, Paul R Hunter. Facemasks and similar barriers to prevent respiratory illness such as COVID-19: A rapid systematic review.
https://www.medrxiv.org/…/10…/2020.04.01.20049528v1.full.pdf
8) Facemasks, Hand Hygiene, and Influenza among Young Adults: A Randomized Intervention Trial. Aiello AE, Perez V, Coulborn RM, Davis BM, Uddin M, et al. (2012) Facemasks, Hand Hygiene, and Influenza among Young Adults: A Randomized Intervention Trial. PLOS ONE 7(1): e29744
9) Michael Klompas, Charles A. Morris, Erica S. Shenoy .Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era. New England Journal of Medicine, 3 June 2020. DOI: 10.1056/NEJMp2006372
10) Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, Grantham ML, McDevitt JJ. Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks. PLoS Pathog. 2013;9(3):e1003205. doi:10.1371/journal.ppat.1003205
11) Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks [published correction appears in Nat Med. 2020 May 27;:]. Nat Med. 2020;26(5):676?680. doi:10.1038/s41591-020-0843-2″