Vaccini, il caso di Massa è stato uno “scivolone cognitivo”: le dosi erano 4 e non 6, ecco com’è andata

Quattro - non sei - le dosi di vaccino Pfizer iniettate per errore alla tirocinante di psicologia clinica di 23 anni durante la vaccinazione all'ospedale di Massa

Sarebbero state 4 e non 6, come inizialmente ipotizzato dalla stessa Asl Toscana Nord Ovest, le dosi di vaccinoPfizer iniettate per errore domenica scorsa alla tirocinante di psicologia clinica di 23 anni durante la vaccinazione all’ospedale Noa di Massa: è quanto ha reso noto oggi la stessa azienda. E’ stato, inoltre, analizzato con grande attenzione il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (ovvero circa 0,15 ml, su un contenuto totale di 0,45 ml di siero, quindi il dosaggio iniettato è stato di circa 0,30 ml, 4 dosi).
L’Asl Toscana Nord Ovest ha sottolineato come “la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di quattro dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari“.
Un audit interno, che ha coinvolto tutti i professionisti legati alla vicenda, ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale. Si è trattato, ribadisce la Asl, di uno “scivolone cognitivo” nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi.
Quanto alle condizioni della giovane, “sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di immunologia di Careggi“.