Soluzione fisiologica al posto del vaccino: a Pistoia errori su sei persone, ma non si sa chi siano

E' caccia all'uomo a Pistoia dove l'Asl sta cercando di individuare le sei persone alle quali è stata iniettata per sbaglio soluzione fisiologica al posto del vaccino

Sono sei le persone alle quali è stata somministrata soluzione fisiologica invece che il vaccino Pfizer: è accaduto nel corso della seduta vaccinale pomeridiana dell’11 giugno presso il Centro San Biagio di Pistoia. Lo rende noto la Asl Toscana Centro. Il team vaccinale, spiega un comunicato, “si è accorto di avere utilizzato una fiala in meno rispetto a quelle che sarebbero state necessarie per vaccinare le persone fino a quel momento registrate nel box, effettuando un periodico controllo di congruenza tra dosi somministrate e farmaci prelevati da frigorifero“.

Le persone vaccinate nel turno pomeridiano fino al momento in cui l’evento è stato riscontrato sono 36, delle quali 30 sono state correttamente vaccinate. L’operatore sanitario, precisa la Asl, “ha erroneamente diluito con soluzione fisiologica una delle fiale già utilizzate, priva di principio attivo. L’operazione di diluizione è stata condotta nel rispetto delle norme di sterilità. Le sei persone alle quali è stata somministrata la soluzione fisiologica non corrono alcun rischio, né hanno subito alcun danno dalla somministrazione“.

L’Azienda Usl contatterà nella giornata di sabato 12 giugno tutti i 36 utenti per avvisarli dell’accaduto. “Ancorchè i sei utenti che hanno ricevuto soluzione fisiologica siano identificabili a seguito della ricostruzione degli eventi condotta finora”, l’Azienda sanitaria, decorsi 28 giorni, “proporrà la effettuazione di prelievo ematico per controllo dei titoli anticorpali per Covid a tutti i 36 utenti“. Il risultato dell’indagine consentirà con certezza di individuare le 6 persone non vaccinate, alle quali sarà offerto nuovo ciclo vaccinale.

L’Azienda Usl attiverà il proprio team di Rischio clinico per compiere audit sulla dinamica della seduta e per analizzare eventuali punti deboli in merito alla attuazione della procedura vaccinale. “Sono profondamente dispiaciuto in merito a quanto occorso – ha dichiarato il direttore generale della Asl Paolo Morello MarcheseMi preme precisare che nessuno degli utenti rischia danni alla propria salute a seguito di somministrazione di soluzione fisiologica. L’Azienda Usl, effettuate le indagini di laboratorio necessarie, si farà tempestivamente carico di eseguire nuovo ciclo vaccinale ai sei cittadini“.

Aggiornamento: individuati 6 ‘vaccinati’ soluzione fisiologica

E’ stato un errore cognitivo, una cosa estranea rispetto alle normali procedure. Insomma, un momento di distrazione che fortunatamente non ha provocato danni ai pazienti. Adesso richiameremo tutte e 36 le persone di quel lotto e gli spiegheremo cosa e’ avvenuto: le sei persone sono state gia’ individuate“. E’ quanto spiega Daniele Mannelli, direttore del distretto pistoiese e dell’Azienda Usl Toscana Centro e responsabile del centro vaccinale San Biagio di Pistoia dove ieri pomeriggio sono state somministrate soluzioni fisiologiche invece del vaccino Pfizer a 6 persone. In totale erano presenti 36 utenti in quel momento. “A queste 36 persone – ha spiegato Mannelli – tra 28 giorni chiederemo di fare un prelievo ematico per il controllo dei titoli anticorpali per Covid così da avere la certezza di chi ha ricevuto la soluzione fisiologica e chi no. Se tutto va come pensiamo, 30 persone faranno in quel momento la seconda dose, mentre per sei di loro sara’ la prima dose”.