Covid-19, quarta dose di vaccino: chi ne ha bisogno e perché? Qual è la logica seguita dai diversi Paesi?

"Abbiamo bisogno di quattro dosi di vaccino per essere completamente protetti contro la pertosse o la poliomielite. Lo stesso potrebbe valere per il coronavirus"

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In una recente indagine, Gareth Iacobucci si è chiesto a chi viene somministrata una quarta dose di vaccino e perché. La maggior parte dei paesi che offrono un quarto vaccino dà la priorità alle persone immunocompromesse. E’ il caso del Regno Unito e degli Stati Uniti. La logica di queste politiche è supportata da una serie di prove, tra cui lo studio Octave (Observational Cohort Trial T Cells Antibodies and Vaccine Efficacy in SARS-CoV-2), con sede nel Regno Unito, che ha rilevato che quattro persone su 10 che erano clinicamente vulnerabili hanno generato concentrazioni di anticorpi inferiori rispetto ai riceventi sani dopo due dosi di un vaccino Covid-19. Lo studio di follow-up Octave Duo, i cui dati non sono stati ancora pubblicati, ha esaminato l’effetto di tre dosi.

Michelle Willicombe, nefrologa consulente per i trapianti presso l’Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, guida la coorte di pazienti renali negli studi Octave. Ha riferito a The BMJ che i dati di uno studio condotto dai ricercatori dell’Imperial College di Londra, insieme ai dati degli Stati Uniti e della Francia, indicano che circa la metà dei pazienti che non hanno avuto risposta anticorpale dopo due dosi ha avuto un qualche tipo di risposta dopo tre dosi. Ciò significava che circa un quarto dei pazienti immunosoppressi non aveva ancora risposte dopo tre dosi.

Alcuni pazienti immunocompromessi non stanno dando alcuna risposta o risposte inadeguate rispetto ai controlli sani dopo tre dosi, quindi hanno bisogno di quattro anche per ottenere qualcosa di rilevabile“, ha detto Willicombe. “Dare quattro dosi a pazienti immunocompromessi è una cosa molto diversa dalla popolazione generale in cui stai solo aumentando la risposta immunitaria“.

E la popolazione più ampia?
Il 3 gennaio Israele ha iniziato a offrire la quarta dose a tutti gli adulti sopra i 60 anni, agli operatori sanitari e ai residenti delle case di cura, diventando così il primo paese a offrire la quarta dose a questo gruppo più ampio di persone. La Germania ha anche indicato che prevede di somministrare una quarta dose a una fascia più ampia della sua popolazione generale nei prossimi mesi per affrontare la variante omicron.

Altri paesi seguiranno l’esempio?
Il Comitato congiunto per la vaccinazione e l’immunizzazione (JCVI) del Regno Unito ha affermato che attende ulteriori dati sulla diminuzione dell’immunità e sull’efficacia della vaccinazione nel ridurre i ricoveri ospedalieri prima di decidere di offrire un quarto vaccino a un gruppo più ampio di persone. Allo stesso modo, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie non hanno ancora raccomandato la quarta dose per il pubblico in generale. “Faremo un passo alla volta, otterremo i dati dal terzo boost e poi prenderemo decisioni basate su dati scientifici“, ha affermato il 29 dicembre il consigliere medico capo della Casa Bianca, Anthony Fauci.

Quali sono le prove per somministrare quattro dosi?
Il 3 gennaio il primo ministro israeliano, Naftali Bennett, ha annunciato che i risultati preliminari di uno studio israeliano hanno mostrato che le concentrazioni di anticorpi aumentavano di cinque volte una settimana dopo una quarta dose, il che “molto probabilmente” significava una protezione significativamente maggiore contro infezioni, ricoveri ospedalieri e sintomi gravi. Questi risultati si basavano su un piccolo studio non pubblicato su 154 dipendenti ospedalieri che avevano ricevuto una quarta dose del vaccino Pfizer.

Non sono ancora disponibili dati nel Regno Unito sulla risposta alla quarta dose. Willicombe e un team dell’Imperial College di Londra stanno conducendo lo studio Melody (Mass Evaluation of Lateral Flow Immunoassays in Detecting Antibodies to SARS-CoV-2), lanciato di recente, che sta studiando la proporzione di pazienti immunosoppressi che hanno anticorpi rilevabili dopo tre e quattro dosi di vaccino e valutare se la mancanza di una risposta anticorpale è correlata al conseguente rischio di infezione da SARS-CoV-2 e alla gravità della malattia.

Willicombe ha detto che non sorprende che i dati israeliani mostrino che una quarta dose ha potenziato gli anticorpi nelle persone sane. Ma la domanda che doveva essere indagata era se fosse necessaria una quarta dose per le persone che non erano immunocompromesse. “Se dai una spinta a qualcuno e ha un sistema immunitario normale, riceverà una spinta in risposta“, ha detto. “La domanda è: è necessario? Non so la risposta a questo…i dati sull’efficacia clinica, non solo i tassi di infezione, ma anche i ricoveri ospedalieri, i decessi, ecc., lo guiderebbero”.

Cosa possiamo imparare dagli studi di tre dosi?
I dati dell’Agenzia per la sicurezza sanitaria del Regno Unito sui ricoveri ospedalieri dopo l’infezione da omicron e l’analisi dell’efficacia del vaccino mostrano una protezione del 72% dopo due dosi per un massimo di sei mesi, aumentando all’88% entro due settimane da un’iniezione di richiamo.

Peter Openshaw, immunologo e professore di medicina sperimentale all’Imperial College di Londra, che non faceva parte dello studio, ha affermato che si aggiunge alle “prove ormai schiaccianti” che tre dosi forniscono una buona protezione contro la grave malattia covid-19 causata dall’omicron. “E’ un po’ presto per esserne sicuri, ma sembra possibile che saranno necessari alcuni booster aggiuntivi”, ha commentato. “Ricorda che abbiamo bisogno di quattro dosi di vaccino per essere completamente protetti contro la pertosse o la poliomielite. Lo stesso potrebbe valere per il coronavirus, ma dobbiamo aspettare e vedere”.

Dobbiamo prepararci a dare la quarta dose a tutti?
Il presidente del JCVI, Andrew Pollard, che ha guidato il team che ha sviluppato il vaccino Oxford-AstraZeneca, è cauto e ha sostenuto un approccio più mirato che si concentri sulla prevenzione di malattie gravi e sulla protezione dei sistemi sanitari in tutto il mondo. “Il futuro deve concentrarsi sui vulnerabili e [mettere] a loro disposizione booster o trattamenti per proteggerli“, ha detto al Telegraph. “Sappiamo che le persone hanno anticorpi potenti per alcuni mesi dopo la terza vaccinazione, ma sono necessari più dati per valutare se, quando e con quale frequenza le persone vulnerabili avranno bisogno di dosi aggiuntive. Non possiamo vaccinare il pianeta ogni quattro o sei mesi. Non è sostenibile o conveniente”.

E se somministrare quattro dosi non producesse una risposta immunitaria?
Willicombe ha affermato che i pazienti immunocompromessi che non hanno una risposta anche dopo quattro dosi di vaccino possono trarre beneficio dalla profilassi pre-esposizione con il trattamento con anticorpi. Per identificare le persone più vulnerabili prima che vengano infettate, sostiene che il test degli anticorpi dovrebbe essere introdotto come parte della cura di routine dei pazienti immunocompromessi. “Al momento, l’unica volta che testiamo gli anticorpi è quando le persone vengono ricoverate in ospedale [per vedere] se si qualificano o meno per la terapia con anticorpi“, ha detto. “Ma se abbiamo disponibilità di test per gli anticorpi, allora perché non stiamo testando un campo più ampio nelle persone in cui stiamo cercando una risposta anticorpale?“.

Notando le prove dello studio Provent che dimostrano che il farmaco anticorpale AZD7442 di AstraZeneca (una combinazione di tixagevimab e cilgavimab) è efficace nel prevenire e ridurre malattie gravi, Willicombe ha affermato: “Se noi [lo studio Melody] possiamo dimostrare che le persone senza anticorpi sono quelle a più alto rischio, allora faremmo pressioni affinché quei pazienti senza alcuna risposta immunitaria rilevabile dopo quattro dosi abbiano una profilassi pre-esposizione”.