Per milioni di persone vulnerabili, il COVID-19 è tutt’altro che finito: c’è chi è arrivato alla quinta dose

I pazienti immunocompromessi sono spaventati e frustrati dal fatto che i vaccini non offrano una protezione sufficiente: gli scienziati sono al lavoro per comprendere cosa accadrà

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Janet Handal, la cui storia è stata raccontata dal National Geographic, si sentiva ottimista quando ha prenotato il suo volo per il Texas all’inizio del 2021. La 71enne residente a New York aveva appena programmato il suo primo appuntamento per il vaccino COVID-19 dopo la notizia che i vaccini mRNA disponibili negli Stati Uniti erano altamente efficaci. Contò attentamente i giorni prima di esseresicura di viaggiare, desiderosa di vedere la famiglia per la prima volta in oltre 18 mesi.

Ma quell’ottimismo è stato di breve durata.

Un campione di sangue prelevato un mese dopo la sua secondo dose di vaccino ha rivelato che Handal non aveva sviluppato quasi nessun anticorpo contro il COVID-19. Le due dosi di vaccino raccomandate per i sieri mRNA non hanno conferito la stessa robusta immunità che avevano per decine di migliaia di partecipanti alla sperimentazione del vaccino. Questo perché ha assunto farmaci immunosoppressori a causa di un trapianto di rene che ha ricevuto nel 2010. “È stato davvero un pugno allo stomaco“, dice. “Non avrei mai immaginato che non sarei stato protetto [allo stesso modo]“.

Handal è tra i 10 milioni di persone stimate negli Stati Uniti con un sistema immunitario compromesso. A differenza di tutti gli altri, montano una risposta immunitaria molto più debole a diversi vaccini. Ma quando le aziende farmaceutiche hanno iniziato a testare per la prima volta i vaccini COVID-19 nel 2020 e nel 2021, gli studi clinici hanno escluso gli individui immunocompromessi e hanno emesso per loro le stesse raccomandazioni di vaccinazione senza condurre studi separati. “Quando esce un nuovo vaccino, la raccomandazione per un paziente immunocompromesso è la stessa di quella per tutti gli altri“, afferma Deepali Kumar, medico di malattie infettive trapianti presso l’Università di Toronto. Solo più tardi tali raccomandazioni vengono adeguate, in parte perché l’onere di fornire dati per gli individui immunocompromessi ricade sulle spalle di scienziati indipendenti, non sui produttori di vaccini, e possono essere necessari mesi o anni per condurre gli studi. “È un problema di vecchia data“, dice.

Anche ora non è chiaro se più dosi di vaccino aiuteranno a proteggere i gravemente immunocompromessi. La Food and Drug Administration statunitense ha autorizzato una terza dose nell’agosto 2021 per alcune persone immunocompromesse. Da allora alcuni trapiantati sono stati vaccinati con una quarta dose e un sottogruppo più piccolo si è assicurato una quinta dose. Ma Kumar afferma che ulteriori dosi potrebbero non giovare e sono necessari ulteriori studi per dimostrare che ulteriori dosi sono efficaci.

L’ironia è che la terza dose potrebbe non essere stata autorizzata se non per persone come Handal che prendono in mano la situazione. Senza una solida protezione da due dosi, Handal sapeva che il suo sistema immunitario debole significava maggiori possibilità di malattie gravi o morte per esposizione al virus SARS-CoV-2. Quindi lei e altri come lei hanno ottenuto un terzo vaccino per il COVID-19, ben prima che la FDA ne autorizzasse l’uso. Ma non tutte le persone immunocompromesse lo hanno fatto, rendendo le cose complicate nel maggio 2021 poiché i Centers for Disease Control and Prevention dicevano “niente maschere per i completamente vaccinati“.

Conosco tre persone che erano state trapiantate e che sono morte perché hanno ascoltato il messaggio di togliersi le maschere“, dice Handal. “Molti, molti, molti di noi hanno appena deciso che avremmo ricevuto i nostri vaccini [aggiuntivi] in anticipo perché sapevamo di non essere protetti”.

Perché i vaccini COVID-19 non funzionano bene nelle persone immunocompromesse

Quando i nostri corpi ricevono un’iniezione di COVID-19, il sistema immunitario entra in azione. Stimola la produzione di anticorpi, che possono legarsi al virus e impedirgli di infettare le cellule. Attiva anche cellule immunitarie specializzate chiamate cellule T, nonché cellule della memoria che “ricordano” come rispondere quando si verifica un’infezione da COVID-19. Ma quelle risposte immunitarie sono attenuate nelle persone immunocompromesse, comprese quelle che assumono farmaci immunosoppressori per malattie autoimmuni, trapianti di organi, tumori, infezioni da HIV e altre condizioni.

Quando un paziente trapiantato riceve un organo da un altro essere umano, il suo sistema immunitario lo vede come estraneo e cerca immediatamente di rifiutarlo. Per contrastare questi attacchi i medici usano immunosoppressori per ridurre l’attività del sistema immunitario del paziente e impedirgli di attaccare il nuovo organo. “C’è sempre questo equilibrio molto attento nel lasciare intatto parte del sistema immunitario, ovviamente, e nel volerlo lasciare abbastanza soppresso in modo che non causi danni“, afferma Dorry Segev, chirurgo dei trapianti della Johns Hopkins University. “Ma riduce anche la capacità di rispondere al vaccino”.

Diversi studi hanno suggerito che due dosi di un vaccino mRNA erano del tutto inadeguate per diversi individui immunocompromessi, in particolare trapiantati di rene. Uno studio pubblicato nel maggio 2021 ha rilevato che il 46% di 658 soggetti trapiantati di reni, polmoni, fegato e cuore negli Stati Uniti non ha avuto risposta anticorpale dopo aver ricevuto una o due dosi di vaccini mRNA. Rispetto a tutti gli altri, i pazienti trapiantati vaccinati con due dosi avevano un rischio 82 volte maggiore di infezioni rivoluzionarie e un rischio 485 volte maggiore di ospedalizzazione o morte .

Dopo una terza dose, uno studio ha rilevato che 77 su 197 persone con trapianto di rene hanno sviluppato anticorpi specifici per COVID-19 dopo averne prodotto nessuno da due dosi. In un altro studio, 26 su 60 trapiantati d’organo a cui è stata somministrata la terza dose hanno prodotto anticorpi a livelli quasi equivalenti a quelli osservati nelle persone con un sistema immunitario sano che avevano ricevuto due dosi. Ma per alcune persone immunocompromesse, come quelle più anziane o che assumono determinati farmaci immunosoppressori o dosi elevate, anche la terza o la quarta dose di vaccino si è dimostrata limitata.

Ho due pazienti che hanno avuto la quarta dose in condizioni critiche di COVID-19 perché non hanno ottenuto una risposta anticorpale sufficiente anche con la quarta dose“, afferma Ayelet Grupper, nefrologa presso il Tel Aviv Medical Center di Israele. “E sta diventando più complicato: non sono sicuro di quale livello di anticorpi sia necessario per combattere l’Omicron e le nuove varianti che potrebbero arrivare“.

Gli studi clinici accendono la speranza

Gli scienziati stanno conducendo studi clinici e stanno esplorando strategie alternative per aumentare la risposta immunitaria per gli immunocompromessi.

Segev, ad esempio, sta conducendo uno studio clinico randomizzato che coinvolge pazienti trapiantati di rene e fegato che non sono riusciti a produrre anticorpi dopo due, tre o quattro dosi di vaccino mRNA e hanno somministrato loro una dose aggiuntiva. In alcuni partecipanti sta anche riducendo i loro farmaci immunosoppressori una settimana prima e due settimane dopo aver somministrato loro l’iniezione aggiuntiva di COVID-19 per vedere se tale aggiustamento migliora la risposta immunitaria, in modo simile a quello che i ricercatori hanno osservato nelle persone con malattie autoimmuni.

Presso l’Università della California, Davis, Transplant Center, Aileen Wang sta conducendo uno studio clinico simile, in particolare con pazienti sottoposti a trapianto di rene per i quali la seconda o la terza dose di vaccino mRNA non erano adeguate. Prima e dopo aver somministrato un’ulteriore iniezione, lei e i suoi colleghi hanno in programma di dimezzare la dose di un farmaco immunosoppressore chiamato micofenolato, che impedisce al corpo del ricevente di rigettare un organo trapiantato.

Grupper, che non è coinvolto in questi studi, ritiene che la ricerca sarà informativa. Ma sottolinea il delicato equilibrio tra l’aumento della risposta immunitaria al vaccino di un ricevente di trapianto pur prevenendo il rigetto d’organo. Monitorare da vicino la salute dei partecipanti alla sperimentazione clinica è fondamentale, afferma.

Poiché questo lavoro continua e i ricercatori reclutano più partecipanti, i destinatari del trapianto potrebbero dover aspettare almeno altri tre mesi, se non di più, per scoprire se l’approccio di Segev, Wang e del loro collega ha successo.

Nel frattempo, poiché il COVID-19 continua a rappresentare un serio rischio per molti individui immunocompromessi, stanno anche lottando per accedere a Evusheld, l’unico anticorpo monoclonale autorizzato per la prevenzione del COVID-19 nelle persone che non possono assumere il vaccino a causa di una grave allergia o una condizione immunocompromessa. L’iniezione intramuscolare deve essere somministrata una volta ogni sei mesi durante la circolazione del virus e le forniture sono estremamente limitate. La scorsa settimana la FDA ha rivisto il suo regime di dosaggio iniziale alla luce di Omicron a un dosaggio più elevato.

“Le persone hanno guidato per ore, a volte da 8 a 10 ore, per ottenere l’iniezione“, dice Handal. Oltre a trovare modi per accedere a dosi di vaccino aggiuntive, “stiamo anche elaborando strategie su come ottenere Evusheld”. Con diversi stati che annullano i mandati di mascheramento e spingono per un ritorno alla normalità, Handal e altri rimangono frustrati. “Sappiamo che non siamo al sicuro“, dice, “e non c’è un trattamento adeguato se ti ammali“. La sua intenzione è quella di ricevere la sua quinta dose molto presto.