Un team di operatori non qualificati né addestrati per campagne di immunizzazione e il mancato rispetto degli standard di sicurezza approvati dall’Oms. E’ una fatale catena di errori – dal riutilizzo della stessa siringa più volte fino alla conservazione delle fiale a temperature inadeguate – quella emersa da un’indagine scattata a seguito della morte in un remoto villaggio rurale del Sud Sudan – Nachodokopele, nella contea di Kauto – di 15 bambini sottoposti a vaccino contro il morbillo.
A riferirlo è l’Organizzazione mondiale della sanità che, con il locale ministero della Salute e l’Unicef, esprime “profondo rammarico e tristezza” per la tragedia. Un comitato di esperti – del ‘National Adverse Events Following Immunization’ (Aefi), supportato da specialisti in sicurezza vaccinale di Oms e Unicef – ha concluso che si è trattato di episodi di grave sepsi/tossicità provocati dalla somministrazione di un vaccino contaminato e che quanto accaduto si sarebbe potuto evitare rispettando gli standard di sicurezza Oms. Dalla relazione presentata dal Comitato al ministro della Salute, infatti, è emerso che gli operatori che hanno vaccinato i bimbi non erano qualificati.
Le prove raccolte da chi ha condotto l’indagine hanno evidenziato che è stata utilizzata una singola siringa di ricostituzione per più fiale di vaccino per tutti e 4 i giorni della campagna, mentre avrebbe dovuto essere sostituita dopo ogni singolo uso. Un passaggio che, hanno spiegato gli esperti, rende la siringa contaminata e questa a sua volta contamina le fiale e infetta i bambini sottoposti all’iniezione scudo. Il team vaccinatore non ha seguito neanche i protocolli sulla catena del freddo: le fiale sono state conservate per 4 giorni in un edificio in cui non c’erano gli strumenti per mantenerla.
Ciò significa che i vaccini non sono stati tenuti alle temperature raccomandate per preservarne la qualità.Circa 300 persone sono state vaccinate contro il morbillo nel villaggio durante la campagna e altri 32 bambini hanno subito sintomi simili – febbre, vomito e diarrea – poi rientrati. Il report sui casi verrà utilizzato per fornire ulteriori raccomandazioni e mettere in campo azioni per migliorare i servizi di immunizzazione, ma gli esperti ricordano l’importanza della vaccinazione per proteggere le popolazioni da malattie prevenibili. In Sud Sudan il rischio di morbillo e di altre malattie prevenibili col vaccino, sottolineano, rimane estremamente elevato a causa delle sfide che il sistema sanitario deve affrontare. Il paese ha sperimentato epidemie significative di morbillo nella popolazione non protetta, per via dell’accumularsi di bambini non immunizzati in alcune aree. Nel Sud Sudan, questa è la quinta campagna di vaccinazione eseguita. Le precedenti erano state completate in sicurezza.
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