Poco dopo la metà di febbraio, l’Italia è stata travolta dallo tsunami del nuovo coronavirus, che in pochi giorni l’ha trasformata nel secondo grande focolaio del mondo, il primo in Europa. Giorno dopo giorno, numeri sempre più impietosi dipingevano una situazione drammatica nel nostro Paese, con tassi di mortalità eccezionali, non osservati in nessun altro stato. Quando è stato deciso di imporre un rigido lockdown in tutta Italia, era ormai troppo tardi perché l’epidemia circolava liberamente già da troppo tempo, producendo gli effetti disastrosi che tutti conosciamo. Ad oggi, in Italia si contano oltre 27.000 vittime a fronte di oltre 200.000 contagiati, ma questa cifra potrebbe essere solo la punta dell’iceberg.
In un articolo pubblicato su Wall Street International Magazine dall’inequivocabile titolo “COVID-19: il dramma italiano”, Ernesto Burgio, pediatra, esperto di epigenetica e biologia molecolare nonché presidente del comitato scientifico della Società Italiana di Medicina Ambientale e membro del consiglio scientifico dell’European Cancer and Environment Research Institute di Bruxelles, e molti altri colleghi1, hanno evidenziato tutti gli errori e i ritardi che hanno portato alla drammatica situazione in Italia. Di seguito riportiamo alcuni dei passaggi più significativi dell’articolo.
“Una delle affermazioni più false che sono circolate in questi 40 drammatici giorni in Italia è che il dramma che stiamo vivendo non era prevedibile e prevenibile. Questo non è vero”, mettono subito in chiaro gli esperti. “Prima di tutto, perché per almeno venti anni, dai primi allarmi sull’influenza aviaria e poi sul Coronavirus della SARS, sapevamo che le probabilità di una pandemia erano alte. In secondo luogo, perché coloro che avevano affrontato questi problemi in quegli anni avevano cercato in tutti i modi di avvertire l’instaurarsi del pericolo imminente, soprattutto vedendo come reagivano i Paesi asiatici. Gli esperti europei e italiani, in particolare, non hanno creduto in tempo che SARS-CoV-2/2019 poteva essere il virus pandemico previsto da oltre 20 anni”.
Nell’articolo, vengono descritti “gli errori critici” commessi nell’affrontare tre fattori principali: “l’agente patogeno, la reazione della risposta immunitaria dell’ospite al patogeno, fattori ambientali e relative strategie di contenimento”.
Nonostante i rapidi sequenziamenti realizzati in diverse parti del mondo, che hanno reso possibile “il riconoscimento immediato della contagiosità e virulenza” del virus, “molti eminenti pneumologi e specialisti in malattie infettive continuarono a sostenere che l’agente patogeno coinvolto nell’epidemia era un comune virus della parainfluenza umana (HPIV) e che i potenziali rischi innescati dal panico infondato sarebbero stati persino maggiori di quelli associati al virus stesso”. “Dobbiamo ammettere che in Italia il sequenziamento e le analisi filogenetiche sui ceppi isolati non sono stati sufficientemente tempestivi o accurati. In particolare, sono stati persi 15 giorni per cercare il presunto paziente zero italiano, invece di cercare di capire, sulla base delle sequenze genetiche, da dove era arrivato il virus e come si stava diffondendo in tutto il Nord Italia”. L’idea che fosse un normale virus della parainfluenza è stato “l’errore fondamentale” che ha spinto “politici, operatori sanitari e gente comune a sottovalutare a lungo l’allarme, a perdere tempo prezioso, a esporsi senza una protezione sufficiente e a promuovere, prima in Italia e poi in Europa, l’attuale diffusione quasi incontrollabile del virus. D’altro canto, la comunità scientifica e i politici hanno atteso che l’OMS decidesse di dichiarare l’allarme di pandemia, che questa volta è arrivato troppo tardi”, scrivono gli esperti.
Per quanto riguarda la patogenesi, gli esperti indicano che “la presentazione prototipica più tipica e seria sembra essere la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), con un’evoluzione eccezionalmente rapida verso la fibrosi polmonare e uno stato ipercoagulabile che induce la trombosi microvascolare polmonare e sistemica che può svolgere un ruolo importante nella progressione della malattia verso la morte. Un’altra possibilità preoccupante, da non trascurare, è che molti dei soggetti che si riprendono dall’ARDS avranno anche le sequele di una ridotta funzione respiratoria per tutta la vita. È anche importante notare che il tema dell’alta mortalità nei soggetti anziani, portatori di gravi malattie patologiche croniche non dovrebbe essere usato alla leggera, a sostegno della tesi che SARSCoV-2/2019 non sarebbe molto diversa dal comune virus influenzali e para-influenzali. Anche in questo caso la differenza è importante: i virus dell’influenza stagionale agiscono come causa finale nelle persone con cattive condizioni di salute, ma non sono particolarmente pericolosi per le persone che vivono con loro e per i giovani sani. Al contrario, i virus pandemici possono causare stati patologici gravi e talvolta letali anche in soggetti sani e in età relativamente giovane”. Tra le terapie efficaci adottate contro il nuovo coronavirus, gli esperti sottolineano l’applicazione dell’eparina e il farmaco Tocilizumab.
“Per quanto riguarda l’inquinamento dobbiamo ricordare che almeno in questa fase iniziale dell’epidemia in Italia le aree caratterizzate dai più alti tassi di mortalità sono tra le più inquinate del Paese. È noto da tempo che il particolato atmosferico è un vettore efficace per il trasporto di virus e per la diffusione di infezioni virali. Durante le epidemie di influenza aviaria è stato persino dimostrato che i particolati avevano trasportato il temibile H5N1 per lunghe distanze e che c’era una correlazione esponenziale tra le quantità di casi di infezione e le concentrazioni di PM10 e PM2.5. Non solo una correlazione tra la presenza di virus nel particolato e le epidemie non è mai stata dimostrata, ma è sempre più evidente che la maggior parte delle infezioni si verificano per contatto umano e in ambienti chiusi e affollati (famiglie, luoghi pubblici e purtroppo ospedali e residenze sanitarie). Qualsiasi minima quantità di virus trasportata dal particolato non sembra svolgere un ruolo significativo in questo contesto. A causa dell’inquinamento, gli adulti e in particolare gli anziani che soffrono di malattie croniche sono affetti da infiammazione persistente di basso grado e disfunzione endoteliale sistemica, che sembra essere il più potente fattore predisponente e scatenante per la tempesta di citochine e la disfunzione trombotica. Ecco perché è concepibile che un’esposizione prolungata a particolato ultrafine, metalli pesanti e altri inquinanti atmosferici abbia svolto un ruolo pro-infiammatorio nei soggetti che vivono nella Pianura padana, una delle regioni più inquinate d’Europa”, si legge nell’articolo.
Gli autori si sono soffermati poi sulle “strategie di contenimento messe in atto dalla Cina per fermare la diffusione del virus sul nascere”. L’aumento dei casi in Cina “è iniziato il 21 gennaio (1.500 casi in un giorno). Entro 48 ore, l’intera provincia di Hubei fu chiusa: una decisione da non sottovalutare, considerando che la regione ha quasi lo stesso numero di abitanti di Italia e Francia: circa 60 milioni (su un’area che è poco più della metà del suolo italiano e un terzo della Francia). Il giorno seguente, il 23 gennaio, altre 15 città furono chiuse e altrettante il giorno dopo. Tuttavia, inevitabilmente, la situazione è rimasta critica per due settimane, l’intero Paese è stato posto sotto stretta sorveglianza e non sono stati registrati ulteriori cluster nelle altre regioni. L’aumento dei casi ha raggiunto il picco intorno al 23-25 gennaio con 3000/3500 casi positivi al giorno. Il picco è stato seguito da un breve plateau di pochi giorni e da una graduale riduzione dei casi che ha portato a un numero molto limitato in meno di un mese (300/giorno rispetto a oltre 3000/giorno nel momento di punta)”. Come spiegazione di questa evoluzione, gli esperti citano “il controllo schiacciante di tutta la popolazione esposta” tramite un “sistema di monitoraggio capillare attraverso team coordinati da esperti, che hanno intervistato tutte le persone infette e positive e hanno eseguito tamponi non solo su argomenti sintomatici, ma su tutti i loro contatti. Solo in questo modo è stato possibile procedere non solo con il riconoscimento e l’isolamento immediati dei casi, ma anche con la quarantena di tutti i contatti stretti. Strategie che hanno funzionato grazie a un livello molto alto di accettazione e collaborazione attiva da parte della popolazione, molto più informata e consapevole che nei Paesi occidentali circa il pericolo di tali situazioni e l’urgenza e la necessità di restrizioni e strategie di contenimento”.
“Le prime informazioni relative ai risultati immediati ottenuti in Cina chiudendo intere regioni e città non appena si sono presentati i primi casi, avrebbero dovuto mostrare la necessità di agire immediatamente e radicalmente, senza attendere che i primi cluster si manifestassero con prove drammatiche”, ammoniscono gli esperti. “Il riconoscimento della diffusione diretta dell’infezione da uomo a uomo avrebbe dovuto prontamente portare alla chiusura immediata di club e luoghi di incontro in cui il virus avrebbe potuto rimanere praticabile per lunghi periodi e essere facilmente trasmesso, piuttosto che il quasi divieto di camminare nei parchi o in mezzo alla natura. I cinesi capirono immediatamente la necessità di adattare le strutture sanitarie all’emergenza. Ciò ha comportato la conversione dei dipartimenti, l’aumento dei posti letto, il reclutamento del personale, la costruzione di nuove strutture sanitarie in tempi record, la produzione di 1.500.000 tamponi alla settimana e soprattutto, la protezione del personale medico e paramedico con adeguate misure protettive”.
Gli autori, inoltre, sottolineano gli esempi virtuosi di “Giappone, Taiwan, Singapore e Hong Kong”, che hanno adottato “misure tempestive e drastiche, ottenendo il rapido contenimento dell’epidemia rapidamente e con un aumento trascurabile dei casi. La spiegazione più probabile per questo è che tutti questi Paesi erano perfettamente consapevoli degli enormi rischi associati alla diffusione di un virus pandemico” ma “lo stesso scenario non si è verificato nei Paesi occidentali e, in particolare, in Italia”.
Per il nostro Paese, gli autori dello studio parlano di “dramma italiano” e non potrebbe essere diversamente viste le cifre di contagiati e morti che “vanno oltre quelle normalmente considerate preoccupanti. Lo scenario più drammatico si è verificato in Lombardia” dove il “tasso di letalità è vicino al 19%, dati molto più drammatici di quelli riportati ufficialmente in Cina, dove il tasso di letalità è attualmente del 5,7%. Non molto migliori sono i dati dell’Emilia-Romagna in cui i tassi di letalità sono leggermente inferiori al 14% e del Piemonte dove i tassi di letalità sono circa il 11,3% (in ogni caso di oltre 2 volte superiori a quelli in Cina). Leggermente migliori sono i tassi di letalità (circa il 7,5%) nella regione Veneto, l’unica regione del Nord Italia che ha subito applicato severe misure di contenimento, in netto contrasto con le prime indicazioni del governo, rallentando significativamente la diffusione del virus. Evidentemente, si tratta di dati davvero drammatici: 20/30 volte superiori a quelli dovuti alla comune influenza stagionale. A questi è necessario aggiungere il numero di ricoveri in terapia intensiva, molti dei quali hanno ARD, e sono condannati a morte. Dati indiscutibili sono che in tutta Italia oltre il 14% delle persone colpite finora è deceduto o ricoverato in terapia intensiva”, hanno evidenziato gli esperti.
“Molti hanno finora interpretato i suddetti dati come la classica punta dell’iceberg, in relazione a una probabile ampia diffusione del nuovo virus nella popolazione generale e ad un numero molto elevato di soggetti asintomatici. È infatti probabile che, se le valutazioni precedentemente descritte sono vere e il virus stava circolando, almeno nelle regioni settentrionali, da quasi 2 mesi, i soggetti infetti e in grado di infettare altri potrebbero già essere centinaia di migliaia in Italia. In questo caso, i tassi letali molto elevati che stanno creando panico sarebbero quasi un artefatto. In effetti, è evidente che lo screening dei soli soggetti sintomatici mediante test PCR e non l’accertamento o il monitoraggio dei loro contatti, significa selezionare i più gravemente colpiti tra gli infetti senza considerare tutti quei soggetti che hanno già riscontrato il virus e hanno superato le forme lievi della malattia e sono paucisintomatici o asintomatici. È almeno in parte per questi motivi che da un lato in Italia i tassi di letalità sono molto più alti che in Cina, dall’altro il virus continua a circolare e ad espandersi liberamente”.
“I dati che compaiono ogni giorno in Italia e in altri Paesi” dimostrano che “la maggior parte delle persone infette dal virus rimangono asintomatiche o paucisintomatiche e sembrano essere la fonte più pericolosa di diffusione dell’epidemia. E infatti, recentemente, i ricercatori della Mailman School of Public Health della Columbia University hanno stabilito che le infezioni non documentate probabilmente hanno facilitato la rapida diffusione del virus a Wuhan, soprattutto prima delle restrizioni. Secondo il loro studio, pubblicato su Science, l’86% di tutte le infezioni non era stato riconosciuto e questi soggetti, sebbene presumibilmente meno infettivi rispetto a quelli sintomatici, sarebbero stati la fonte di 2/3 di tutte le infezioni. Se queste valutazioni sono veritiere, in Italia un altro errore fondamentale è stato quello di concentrarsi esclusivamente su casi gravi, mentre in Cina si è subito capito che era necessario testare e monitorare tutti i casi e in particolare quelli lievi (chiunque avesse sintomi di febbre, astenia e tosse) e chiunque abbia avuto un contatto diretto, specialmente se protratto, con loro. Dovrebbe essere chiaro che se ci concentriamo solo su casi gravi, caratterizzati da febbre alta e prolungata, astenia, sintomi cardiovascolari, alta pressione, disturbi neurologici e respiratori, che secondo i dati cinesi dovrebbero essere solo il 5% del totale, una diagnosi precoce non sarà possibile. E, soprattutto, la diffusione del virus, che si verifica essenzialmente attraverso i pazienti infetti che sono ancora asintomatici, non si fermerà”, spiega l’articolo.
Gli esperti citano poi il dramma dell’altissimo numero di operatori sanitari contagiati, “circa il 10% del numero totale di persone infette” e gli oltre 150 medici deceduti a causa del virus in Italia, “dati enormemente peggiori di quelli della coorte cinese. È sempre più evidente che questi eventi sarebbero stati in gran parte evitabili se fossero stati stabiliti percorsi ospedalieri/diagnostici specifici e se gli operatori sanitari fossero stati adeguatamente informati e dotati di “dispositivi di protezione sufficienti”.
“Ciò che è accaduto in Cina, ma anche in altri Paesi asiatici, dimostra l’importanza di un’informazione tempestiva e corretta e la partecipazione proattiva e convinta della popolazione”, che hanno consentito anche di fare delle previsioni sull’epidemia che sono state ampiamente rispettate. “A questo punto sarà difficile prevedere cosa accadrà in Italia e negli altri Paesi occidentali, dove le restrizioni sono state implementate troppo tardi e gradualmente, senza l’accuratezza dei cinesi e soprattutto, come detto, considerando solo casi gravi e cluster significativi”, sottolineano gli autori. Per quanto riguarda le differenze nell’evoluzione dell’epidemia tra Nord e Sud Italia, gli esperti evidenziano: “il fatto che le regioni meridionali possano beneficiare di un tempo di latenza più lungo tra i primi casi e la diffusione del virus ha svolto un ruolo importante. Ipotizziamo che il fatto di essere stati in grado di ridurre l’afflusso di persone infette negli ospedali abbia fatto la differenza”.
Un altro degli errori che sta purtroppo caratterizzando l’Italia e i Paesi occidentali, “consiste essenzialmente nelle informazioni insufficienti sui rischi associati a un’esposizione diretta (e quindi massiccia) al nuovo bug. Né la gente comune, né in particolare gli operatori sanitari, sono stati avvertiti in tempo e adeguatamente protetti. Inoltre, le nostre richieste di adattamento rapido all’emergenza del sistema sanitario nazionale e in particolare delle strutture ospedaliere non sono state prese in considerazione. La procedura aurea per cercare di fermare una pandemia è affrontarla sul territorio, salvaguardando gli ospedali, come hanno fatto i Paesi asiatici. Avremmo dovuto organizzare percorsi alternativi per impedire al virus di entrare negli ospedali attraverso i pronto soccorso: organizzando ospedali militari e altre strutture alternative per la quarantena positiva; testando e monitorando i contatti interpersonali; proteggere adeguatamente gli operatori sanitari assegnati al controllo SARS CoV2; organizzare reparti ospedalieri e in particolare unità di terapia intensiva dedicate esclusivamente ai COVID. Trascurando queste regole di base, si rischia di trasformare gli ospedali in santuari dei virus. Sebbene il pericolo di una pandemia fosse noto da 20 anni, un virus pandemico ha circolato in Europa per almeno 2 mesi, senza prendere adeguate precauzioni”.
Gli autori dello studio concludono che “troppi esperti occidentali hanno sottovalutato l’allarme pandemico e quindi il virus” e anche sottolineando il ritardo con cui la Cina ha lanciato l’allarme, “dobbiamo ammettere che i Paesi occidentali avrebbero ancora avuto difficoltà a reagire in modo efficiente, a causa della mancanza di esperienza e di veri esperti in questo settore. Almeno in Italia questa mancanza di esperienza è stata molto evidente e dannosa. Molti esperti italiani (e di conseguenza politici) non capirono che era necessario chiudere immediatamente, come in Cina, non solo le aree dei primi cluster, ma intere regioni, controllando scrupolosamente la popolazione esposta, monitorando e isolando gli infetti e i loro contatti, e soprattutto prevenendo la circolazione dei portatori asintomatici del virus. È evidente che la situazione è critica oggi proprio nelle aree dei primi cluster e della prima diffusione. L’errore principale che ha prodotto le conseguenze più dolorose dell’epidemia di COVID-19 in Italia è stata l’insufficiente informazione e protezione del personale sanitario e l’incapacità di adattare il sistema sanitario nazionale a un’emergenza che sembra essere solo all’inizio. Sarebbe importante, a questo punto, prendere le giuste precauzioni, prevedere e adattare i servizi sanitari occidentali allo “scenario peggiore possibile”, soprattutto in vista di una possibile seconda ondata di infezioni.
“Di fronte a una situazione che potrebbe durare per mesi e riapparire in una forma ancora più drammatica in un secondo momento, non sarebbe sufficiente mantenere le attuali condizioni di blocco per lungo tempo, semplicemente aspettando l’epidemia si plachi. Sarebbe necessario capire che le misure di contenimento possono servire a rallentare la diffusione di una pandemia, ma devono essere integrate con una rapida ed efficace riorganizzazione dell’intero sistema sanitario per affrontare questo e altri futuri allarmi di pandemia sempre più probabili”, concludono gli autori dello studio.
1 Joseph Bellanti, Director, International Center for Interdisciplinary Studies of Immunology (ICISI), Georgetown University Medical Center. Gian Carlo Di Renzo, Director, Centre for Perinatal and Reproductive Medicine, University of Perugia. Professor, IM Sechenov First State University, Moscow, Russia. Enzo Grossi, Scientific Director Villa Santa Maria Foundation, Tavernerio, Italy. Rodolfo Guzzi, Optical Society of America Emeritus, Rome. Giuseppe Remuzzi, Direttore Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS.
