Coronavirus, gravidanza e riproduzione assistita

Coronavirus, gravidanza e riproduzione assistita: tutte le info utili

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Ci sono donne che cercano la gravidanza, ma il tempo o una determinata condizione clinica, tavolta , precludono loro la possibilità di procreare. Oggi a causa della pandemia di Coronavirus, si vive con il timore delle conseguenze per mamma e bambino. E’ la paura ad incidere ulteriormente sulla scelta di avere un figlio.  Ma il COVID-19 come influenza la gravidanza e la riproduzione? Proviamo a fare un po’ di chiarezza.

Il ruolo protettivo degli ormoni. COVID-19  e contraccezione

gravidanza allenamentoE’ stato riconosciuto che le infezioni virali differiscono tra uomini e donne. Le donne sono meno suscettibili alle infezioni virali, poiché sono dotate di una risposta immunologica più efficiente. Una possibile spiegazione è il ruolo protettivo degli ormoni. Gli estrogeni in particolare l’ estradiolo , stimola la risposta umorale alle infezioni virali. Questa protezione potrebbe verificarsi anche durante l’uso di pillola contracettiva. Quindi potrebbe essere utile non sospendere la pillola e usufruire dei benefici immunologici degli estrogeni. Il testosterone e il progesterone, invece esercitano un effetto inibitorio del sistema immunitario con ridotta produzione di gamma interferone. Questo può spiegare la suscettibilità alle infezioni virali nell’ uomo. Tuttavia la positività al COVID-19, grave insufficienza respiratoria o distress respiratorio , potrebbe promuovere la comparsa di eventi trombotici e l’ uso della pillola complicare il quadro clinico. In questi casi si propone la sospensione.

Cosa succede se sono incinta e sono positiva? il virus può essere trasmesso al mio bambino?

Caldo e gravidanzaAttualmente non vi siano dati che dimostrino che COVID-19 colpisca le donne in gravidanza in modo diverso rispetto alla popolazione generale. Gli esiti materni e neonatali sembrano incoraggianti. Tuttavia i dati a disposizione non sono sufficienti. Sono pochi i casi di donne che hanno contratto il virus all’ inizio della gravidanza e che hanno già partorito.  Bisogna considerare che in gravidanza avvengono cambiamenti fisiologici, che interessano il sistema immunitario e cardio-polmonare e che rendono la donna più vulnerabile ai virus respiratori, esponendola a complicanze più severe. Quindi la donna in gravidanza va considerata comunque un paziente a rischio.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), riporta che le donne in gravidanza non sembrano avere avuto un rischio maggiore per il COVID-19. Solo l’ 1%  delle donne in gravidanza infette ha avuto malattia grave che richiedeva assistenza medica intensiva. Tuttavia, l’ American College of Obstetricians  and Gynecologists (ACOG) osserva che si sa molto poco sull’ effetto di questo virus in gravidanza e neonati, pertanto bisogna considerare le donne in gravidanza una popolazione a rischio.

Uno dei primi studi è stato condotto su nove donne in gravidanza infette da COVID- 19 a Whuan. Tutte le donne si sono riprese dalla loro malattia e tutte e nove hanno avuto un parto spontaneo senza alcuna prova di trasmissione del virus al bambino. Il virus non è stato rilevato nel liquido amniotico, né nel sangue del cordone ombelicale, placenta o tamponi faringei dei neonati. Uno studio recente pubblicato su Lancet ha riportato casi di neonati con PCR positiva per coronavirus, senza essere in grado di escludere la via di “ trasmissione verticale” (il passaggio del virus dalla madre al bambino durante la gravidanza o subito dopo la nascita ). Bisogna considerare che dopo la nascita, un neonato può essere stato a contatto con una persona infetta , come la madre o personale sanitario.  Lo studio di (Zheng ) riporta invece , la presenza di una bassa concentrazione dei recettori ACE2 (utilizzato da SARS-CoV-2 per l’ingresso nelle cellule umane) nell’ interfaccia materno fetale e quindi una probabile trasmissione materno fetale.  Per tanto la trasmissione materno fetale non può essere esclusa.

gravidanzaE’ stato osservato che le donne in gravidanza, in pochi casi hanno sviluppato grave polmonite. E’ stata registrata solo una morte materna. Le complicanze materne sono state il risultato di patologie respiratorie o fenomeni protrombotici. Le complicanze ostetriche descritte in vari studi sono state , sofferenza fetale e rottura prematura delle membrane. Invece i casi riportati di parti pretermine in corso di pandemia, non erano associati strettamente con il coronavirus. Non sono state osservate morti fetali e neonatali. Sono stati riportati una prevelenza di tagli cesarei per mancanza di conoscenze cliniche nelle fase iniziali della pandemia. Non sono stati registrati casi di anomalie congenite , aborto spontaneo, durante il primo e secondo trimestre di gravidanza.  Quando l’ infezione si è avvenuta a  metà trimestre, ha presentato un esito simile agli adulti non in gravidanza. Sono 3 i casi di neonati risultati positivi alla nascita , ma tutti e 3 sono guariti bene. Il risultato per madri e neonati è stato generalmente buono, l’alto tasso di parto pretermine con parto cesareo è motivo di preoccupazione.

Si raccomanda l’uso di eparina in gravidanza  come prevenzione , secondo i recenti protocolli delle società scientifiche. La cardioaspirina non aumenta il rischio di complicanze ostetriche. Non è consigliato  l’ uso di anticoagulanti durante la gravidanza complicata da COVID-19.

Si può allattare? Come posso proteggere il mio bambino?

Fin’ora il virus non è stato trovato nel latte materno. Ma non ci sono molte informazioni scientifiche a riguardo. In generale si consiglia di allattare. Il latte materno protegge il bambino da molte malattie oltre ad essere la miglior fonte di nutrimento. Si consiglia di sospendere l’ allattamento solo in caso di positività al COVID-19, fino a remissione dei sintomi. In questi casi è consigliata la spremitura naturale del seno e incoraggiare la madre a questa pratica, per mantenere la produzione del latte. Si raccomanda a tutti i bambini di 2 anni di età di indossare una copertura per il viso e naso. A causa del rischio di soffocamento , NON applicare rivestimenti  facciali in tessuto su neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni. L’indossare una protezione non è sostituto del distanziamento sociale.

E’ pù sicuro un parto in casa? Parto per via vaginale o cesareo?

partoOgni donna ha diritto di scegliere dove partorire. Tuttavia l’ ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists) ritiene che il luogo più sicuro per il parto , anche in questa circostanza  sia l’ ospedale. Le gravidanze fisiologiche possono avere problemi durante il travaglio e il parto. Se si verificano problemi in un ambiente ospedaliero puoi offrire a te e al tuo bambino le migliori cure. Gli studi dimostrano che i bambini nati in casa hanno una probabilità di complicanze più alta rispetto al momento della nascita in ospedale. Nel caso in cui la donna positiva abbia esordio spontaneo del travaglio con situazione clinica stabile, può essere consentito il parto vaginale. Il taglio cesareo è indicato solo se la madre è gravemente malata, o in presenza di altre condizioni cliniche che espongono ad un rischio maggiore.

Il COVID- 19  influirà sulla feritlità in seguito?

La ricerca è ancora in corso in questo settore. Non ci sono molti studi che indicano un chiaro coinvolgimento del sistema riproduttivo e l’ impatto sulla fertilità. Ma la paura ha indotto a scegliere il congelamento degli ovociti o dello sperma come misura preventiva. Ma non sempre è l’approccio più sicuro. Le proteine virali possono soppravvivere anche nelle situazione di congelamento con azoto liquido.

Sappiamo che i recettori ACE2 sono presenti anche nell’ ovaio, nelle cellule di Leydig e cellule di  Sertoli a livello testicolare , a livello uterino ( endometrio), soprattutto in fase secretoria quando avviene l’ impianto dell’ embrione. Fino a che punto il virus potrebbe influenzare il sistema riproduttivo?

Nella donna, l’espressione dei recettori  ACE2 è stata identificata nei follicoli ovarici e nel corpo luteo. Questo recettore è coinvolto nella fisiologia ovarica, nella regolazione dello sviluppo follicolare e nell’ovulazione . Inoltre, l’espressione di ACE2 è sovraregolata nel corso dello sviluppo del follicolo e aumenta ulteriormente dopo la stimolazione delle gonadotropine (farmaci usati in corso di stimolazione ovarica). Pertanto, è plausibile ipotizzare che in corso di stimolazione ovarica controllata  possa avere diverse implicazioni per le donne, nel contesto di una potenziale infezione da Covid-19. Il legame della proteina spike SARS-CoV-2 provoca una down-regolazione di questo recettore, che rimane bassa con la continua infezione virale. La conseguenza sono disturbi riproduttivi, come la sindrome dell’ovaio policistico, iperstimolazione ovarica , tumori ovarici e gravidanza ectopica.

Per gli uomini positivi al COVID-19 si ritiene, che il rischio di diffusione del virus nello sperma sia basso, dato che sono stati rilevati solo titoli molto bassi di SARS-CoV-2 in siti non respiratori. La diffusione del virus nello sperma è influenzata dalla risposta immunitaria del tratto riproduttivo, dai mediatori infiammatori che alterano la barriera del testicolo, dall’ immunosoppressione sistemica. I testicoli sono un potenziale organo bersaglio, ma si sa poco circa la sua presenza nello sperma.

Uno studio preliminare, ha scoperto che l’infezione da COVID-19 potrebbe danneggiare le gonadi maschili, rovinando significativamente l’equilibrio  degli ormoni sessuali e portare a disturbi a livello scrotale, anche se non è stato ritrovato nel seme. Tuttavia riguardava una piccola popolazione di studio.  Di certo, la temperatura elevata in corso di infezione, può avere effetti dannosi sulla spermatogenesi e portare a quadri di dispermia. Abbiamo a disposizione dati contrastanti , alcuni riportano la presenza  del virus nelle urine nel 6.9% dei pazienti anche dopo negativizzazione del tampone faringeo. Altri studi non hanno rilevato la presenza del virus. Recentemente è stata scoperta la presenza nello sperma dei pazienti COVID-19 in fase di recupero. Ulteriori studi possono aiutare a capire anche se vi è o meno la possibile trasmissione sessuale.  Ad oggi, sulla base dei dati di sequenziamento dell’RNA a singola cellula, la co-espressione di ACE2 e TMPRSS2 non è stata rilevata nelle cellule testicolari, incluso lo sperma o nelle cellule del cumulo ooforo. Queste analisi suggeriscono che è improbabile che l’infezione da SARS-CoV-2 abbia effetti a lungo termine sulla funzione riproduttiva maschile e femminile. Sebbene i risultati non possano essere considerati definitivi, implicano che le procedure in cui gli ovociti vengono raccolti e fecondati in vitro sono associati a un rischio molto ridotto di trasmissione virale dai gameti agli embrioni. Questa considerazione può riguardare anche il concepimento naturale.

Sto cercando di rimanere incinta, dovrei smettere di provare concepire  a causa del COVID-19?

partoSe la donna ha già il COVID-19, la Spanish Fertility Society (SEF) , l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e la European Society of Human Reproduction and Embryology, raccomandano di evitare la gravidanza fino alla remissione dei sintomi. Sarebbe preferibile evitare la gravidanza, non a causa dell’effetto della malattia sul feto, ma perchè durante la gravidanza non possono essere usati alcuni farmaci usati per il trattamento del COVID-19. Se non hai avuto contatto con il virus , non c’è motivo medico per cambiare i piani riguardo al tentativo di concepire naturalmente. A causa dell’abbondanza di cautela, potresti prendere in considerazione di posticipare la gravidanza, ma è una scelta molto personale.

concepimento coppia gravidanzaNel caso dei trattamenti di fecondazione assistita, ritardare di 2 mesi non influenza la possibilità di gravidanza, anche nei pazienti con età avanzata. Posticipare il trasferimento di embrioni precedentemente crioconservati, non riduce la possibilità di successo o la capacità biologica , rispetto all’ impianto di un embrione in fresco. Unica eccezione sono i trattamenti per la crioconservazione dei gameti in casi di urgenza nei pazienti oncologici. Cosa da considerare è che i trattamenti riproduttivi, sono di solito in misura maggiore o minore, stressanti e la situazione incerta dovuta alla pandemia può aumentare questo stress, influenzando gli esiti.

Cosa possiamo fare ora?

Alcune donne in gravidanza e dopo il parto possono avere paura, incertezza. Cercate di vedere questo momento come un’ opportunità e non un ostacolo. Si può approfittare di questo periodo per migliorare lo stato di salute, migliorare le abitudine alimentari, praticare esercizio fisico che aiuta anche la salute mentale. Preparare il corpo ad accogliere la vita che verrà e aumentare le percentuali di successo di un trattamento riproduttivo. Possono essere assunti integratori con acido folico, aumentare i livelli di vitamina D, avere buoni livelli di Omega 3. In caso di gravidanza  la donna deve ugualmente sottoporsi ad un certo numero di visite previste e consigliate dal ginecologo, sostituendoli  quando possibile da consulti telefonici.Pertanto, i vaccini di routine , come il vaccino influenzale e Tdap ( Tetanus, Diphtheria, Pertussis) sono raccomandati  per la protezione di madre e bambino. E’ importante prendersi cura di te e del tuo bambino durante la gravidanza…..

Bibliografia:

  1. The gendered impact of coronavirus disease ( Covid- 19): do estrogenes play a role?
  2. American Society for Reproductive Medicine ( ASRM) patient management and clinical recomandations during the coronavirus pandemic ( June 8.2020).
  3. Assisted reproduction treatment during COVID-19 pandemic: consideration based on ovarian physiology.
  4. Isuog: informazioni per I pazienti: coronavirus e gravidanza.
  5. Novel coronavirus infection and pregnancy( H.Yang et al) Obstetrics & Ginecology  March 2020.
  6. Coronavirus Disease 2019(COVID-19) andmen’s reproductive health .Fertility and Sterility Apr.2020.
  7. Center for deisease control and prevention: Coronavirus disease 2019 Pregnancy & Breastfeeding
  8. Single- cell RNA expression profiling of ACE2 and AXL in human maternal- fetal  interface Reprod.Dev Med 2020.

dott.ssa Angela Pipari (Università di Bologna)