Nel pieno della fase 3 dell’emergenza coronavirus sono svariati i dubbi che i cittadini hanno, anche perché le voci degli esperti non sempre sono stati concordi. In particolare ci si chiede se test sierologici sono utili e quale sia il margine di errore di tamponi e test.
Sulla questione, in un approfondimento a cura di AdnKronos Salute, rispondono 18 esperti.
I test sierologici sono utili?
“Alcuni incominciano ad emergere come abbastanza applicabili e quindi possono essere sicuramente utilizzati per studi epidemiologici. Il problema è che, se uno fa il test sierologico e l’esito è positivo non ha nessuna certezza né di essere negativo”, cioè di non avere ancora il virus presente, “né protetto. E va detto chiaramente che non esiste la patente d’immunità”, ammonisce il virologo Andrea Crisanti, direttore del Dipartimento di medicina molecolare dell’università di Padova e direttore dell’Unità operativa complessa di microbiologia e virologia dell’azienda ospedaliera patavina.
Se i test sierologici siano utili o meno “ancora non si sa – afferma Roberto Cauda, docente di Malattie infettive all’Università Cattolica del Sacro Cuore – Oggi sono utili soprattutto per la sieroepidemiologia, che ci dirà quanto questo virus ha circolato nella popolazione. Penso che scopriremo che la prevalenza è maggiore in Lombardia e nelle regioni limitrofe, rispetto al Sud e alle isole”.
“I test sierologici possono servire per indagini epidemiolgiche”, concorda Fabrizio Pregliasco, virologo dell’università di Milano. Che avverte: “Non possono dare tout court una ‘patente di immunità’, per la quota di falsi positivi o negativi. Possono” invece “essere utili per tracciare nel tempo la diffusione del virus in una comunità anche ristretta. Per esempio un’azienda, con la collaborazione del medico competente, del personale e del datore di lavoro”.
Per Giorgio Palù, past president della Società europea di virologia e professore emerito di Microbiologia dell’università di Padova, “sono fondamentali: in tutta la virologia la diagnosi è un compendio di diagnosi diretta e indiretta. Quella diretta consiste nell’identificare il virus nel tessuto dove potenzialmente cresce, ma sappiamo che il tampone lo cerca nel naso, ma se lo ho nel fegato non lo capta. Con la diagnosi indiretta se misuro le Igg che si formano dopo 15 giorni e ne misuro i titoli posso sapere se un paziente è venuto a contatto col virus. E soprattutto la sierologia serve per dire quanto virus ha circolato, cosa che non saprò mai facendo solo i tamponi, che hanno un limite pratico (non si possono tamponare tutti gli italiani) e una sensibilità del 50%. Dobbiamo assolutamente usare sistemi come la sierologia, e in questo caso non occorre prelevare il sangue a 60 milioni di italiani, bastano alcune decine di migliaia come sta facendo la Croce rossa italiana, stratificate per età, sesso, fattori di rischio, e questo ci darà una vera stima sulla prevalenza del virus, fondamentale per qualsiasi cosa si voglia fare. Sono informazioni importantissime, basti pensare che in Veneto la percentuale di popolazione ancora esposta al rischio di infezione è del 95-97%, ancora più alta al Sud e nelle Isole”.
“Utili ai fini epidemiologici e diagnostici retrospettivi. Insufficienti ai fini della certezza diagnostica”: riassume così il suo punto di vista sui test sierologici Alberto Zangrillo, direttore delle Unità di anestesia e rianimazione generale e cardio-toraco-vascolare dell’ospedale San Raffaele di Milano. “Come ha affermato Mike Ryan, responsabile delle emergenze sanitarie dell’Oms, il 10 aprile scorso – ricorda il portavoce dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) Tarik Jašarevi? – in generale, i test basati sulla Pcr sono migliori per dire se si è infetti o meno e il test sierologico è migliore per rilevare se si è stati infettati di recente o nel passato. I governi devono concentrarsi sui test basati sulla Pcr o su qualsiasi forma di test che rilevi l’infezione attiva, ma i test sierologici sono estremamente importanti per determinare quante persone sono state infettate nella popolazione. Si tratta di dati molto importanti per dirci dove sta andando questa epidemia. Per noi è importante valutare come funzionano questi test e stiamo lavorando molto duramente per convalidarne alcuni, attraverso le nostre reti di esperti”.
“I test sierologici sono utilissimi a livello epidemiologico, meno a livello clinico”, dice dal canto suo il virologo Guido Silvestri, docente negli Usa alla Emory University di Atlanta. “I test sierologici – afferma Bruce Beutler, immunologo e genetista americano, premio Nobel per la Medicina 2011 – ci dicono con sempre maggiore attendibilità chi è stato infettato (e quindi quanto la malattia è penetrata nella popolazione). Le persone che hanno avuto una forte risposta anticorpale hanno probabilmente meno probabilità di contrarre la malattia una seconda volta e possono conferire ‘immunità di gregge’, proteggendo effettivamente gli altri, perché non sono più in grado di essere untori”.
Per l’immunologa Antonella Viola, direttrice scientifica dell’Irp (Istituto di ricerca pediatrica)-Città della speranza di Padova, “i test sierologici sono utilissimi a scopo epidemiologico, cioè per valutare la diffusione del contagio nella popolazione, e per analizzare lo stato immunologico in determinati gruppi di persone, come per esempio gli operatori sanitari. Non sono invece utili come elemento diagnostico individuale. Cioè non è consigliabile andare a fare il test privatamente – avverte l’esperta – perché le probabilità di avere un risultato errato sono alte“.
Secondo Massimo Clementi, direttore del laboratorio di Microbiologia e virologia all’ospedale San Raffaele di Milano, “per valutazioni epidemiologiche sì, per la diagnosi retrospettiva molto spesso sì, per la diagnosi di infezione in atto no“. Il test sierologico “ci dà una visione epidemiologica dello stato di cose ovvero ci può dire se un individuo è stato o meno a contatto con il virus, – ribadisce Massimo Ciccozzi, responsabile dell’Unità di statistica medica ed epidemiologia molecolare dell’Università Campus Bio-Medico di Roma – quindi la sua valenza non è nell’immediato ma su una eventuale prevalenza di persone asintomatiche o che hanno avuto un tampone positivo in passato e per chiarire il loro stato di immunità”.
“I test sierologici sono molto utili e andrebbero incentivati, ma occorre capire per che cosa. Questo test non può sostituire il tampone, ma serve per capire quanti soggetti sono venuti in contatto con il virus. Quindi questi esami sono utili per fare indagini di sierologia e scoprire in grandi popolazioni quali sono le persone che sono venute in contatto con il coronavirus e fare una mappa della diffusione”, chiarisce Matteo Bassetti, direttore della Clinica di malattie infettive del Policlinico San Martino di Genova e componente della task force Covid della Regione Liguria. “Dati dell’Imperial College ci dicono che circa il 6% della popolazione italiana potrebbe essere venuto in contatto con il virus – aggiunge Bassetti – qualcuno dice anche di più ma questo poi lo vedremo”.
Per il direttore scientifico dell’Istituto Lazzaro Spallanzani di Roma, Giuseppe Ippolito, l’utilità dei test dipende da diversi fattori. “Non sono utili in una popolazione con una prevalenza al di sotto del 3%. La politica dei test a tappeto, nonostante una spaventosa pressione commerciale – che ha indotto alcune Regioni come il Lazio a introdurre un prezzo politico garantito e fisso a 15 euro – non è convincente. Anche perché bisogna poter garantire i tamponi a quanti risultano positivi”.
Secondo Francesco Le Foche, responsabile del day hospital di immuno-infettivologia del Policlinico Umberto I di Roma “i test sierologici sono molto utili per rappresentare una panoramica delle persone che hanno avuto il contatto con il virus a livello nazionale e regionale. Il test però non ci dà la certezza dell’immunità, ma solo quella di aver avuto contati con il virus. Gli agenti patogeni, infatti, lasciano una traccia sul nostro sistema immunitario ed è quella che noi andiamo a cercare. Quella traccia, su tutto il territorio, può darci una fotografia di quanti hanno avuto contatti con il coronavirus“.
Taglia corto Pierluigi Lopalco, epidemiologo dell’Università di Pisa e coordinatore scientifico della task force pugliese per l’emergenza coronavirus, questi test, dice, “sono utili nei casi in cui servono, come ogni esame diagnostico”. “La funzione principale dei test sierologici è l’identificazione di persone che sono state precedentemente infettate con Sars-CoV-2. I test sono anche fondamentali per valutazioni epidemiologiche e di siero-prevalenza, nonché per la tracciabilità dei contatti . Possono essere utilizzati per identificare potenziali donatori di plasma convalescente e per valutare la risposta immunitaria ai vaccini in corso di sperimentazione. L’app immuni può essere un utile strumento di ausilio, unitamente ai test sierologici e ai tamponi per il controllo della diffusione di focolai epidemici”, puntualizza Marco Tinelli, infettivologo e tesoriere della Società italiana di malattie infettive e tropicali (Simit).
“I test sierologici sono utili, se somministrati bene”, chiosa Giuseppe Novelli, genetista dell’Università di Tor Vergata. In un’intervista apparsa sul ‘Resto del Carlino’, edizione di Pesaro, il virologo Roberto Burioni ha paragonato i test sierologici a un “termometro per misurare la febbre del contagio in maniera efficace”. “Se devo fare una dieta, necessariamente compro anche una bilancia per sapere cosa succede assumendo un determinato regime alimentare. Ecco, in questo momento il test sierologico ha la stessa funzione: ci aiuterà a capire quante persone hanno, o hanno avuto, la malattia”, ha spiegato il docente dell’università Vita-Salute San Raffaele di Milano. “In questo momento ci dicono solo se l’individuo è stato infettato – ha aggiunto – Però sappiamo che tutti i virus respiratori danno un certo grado di immunità, quindi speriamo che lo faccia anche Covid-19. Ma lo scopriremo strada facendo: se avessimo la prova che tutti coloro che hanno avuto la malattia non la contraggono la seconda volta, vorrebbe dire che non sono più a rischio”.
E’ ancora possibile avere Covid-19 e sfuggire a tamponi e test vari, insomma c’è un sommerso?
“Credo proprio di sì, anche se il sommerso è difficile da valutare: possono esserci falsi negativi (e falsi positivi), e poi gli asintomatici e i pauci-sintomatici. L’ideale – confida Roberto Cauda, docente di Malattie infettive all’Università Cattolica del Sacro Cuore – è che il sommerso emerga, perché è proprio il sommerso ad alimentare la circolazione del virus”. “Alcuni studi cinesi – considera Fabrizio Pregliasco, virologo dell’università degli Studi di Milano – dimostrano che il 100% dei soggetti infettati sviluppa anticorpi, però non è detto che in soggetti asintomatici un occasionale falso negativo non impedisca la diagnosi”. Quanto al tampone, “è positivo solo durante lo sviluppo dell’infezione. E se si perde quel momento, ovviamente il soggetto sfugge“.
Giorgio Palù, past president della Società europea di virologia e professore emerito di Microbiologia dell’università di Padova, spiega che “sì, si può sfuggire alla diagnosi con tampone. Dipende da chi fa il prelievo, da quanto bene va in profondità, se mi sono sciacquato la bocca, da come viene estratto e trasportato il materiale e soprattutto da dove si trova il virus in quel momento”. “Può accadere”, conferma il virologo Andrea Crisanti, direttore del Dipartimento di medicina molecolare dell’università di Padova e direttore dell’Unità operativa complessa di microbiologia e virologia dell’azienda ospedaliera patavina, “perché a volte, se il tampone è fatto male, il test può anche essere negativo”. Ma Crisanti evidenzia anche un’altra situazione “non frequente” ma che si può comunque verificare: “In alcuni casi gravi il virus si è sviluppato e moltiplicato nella parte profonda dell’apparato respiratorio e non si rileva con il tampone. Ma in genere questi sono casi molto gravi. Può capitare, ma non è una cosa frequentissima”. In generale, “se il tampone è fatto bene e se i saggi utilizzati hanno la sensibilità giusta si riduce” la possibilità che sfugga una diagnosi di Covid.
“Indubbiamente, molte persone hanno avuto l’infezione da Covid-19 e si sono riprese, ma non sono mai state diagnosticate”, aggiunge Bruce Beutler, immunologo e genetista americano, premio Nobel per la Medicina 2011. “C’e’ sempre un sommerso, in questi casi – interviene il virologo Guido Silvestri, docente negli Usa alla Emory University di Atlanta – bisogna vedere quanto grande”. “L’Oms ha elencato i test diagnostici per l’uso di emergenza durante la pandemia di Covid-19, che possono essere procurati e forniti dalle Nazioni Unite e da altre agenzie di approvvigionamento. L’Oms attualmente non raccomanda l’uso di test diagnostici rapidi”, spiega invece il portavoce dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) Tarik Jašarevi?.
“Teoricamente sì”, è possibile essersi ammalato e non venire a saperlo mai, ritiene l’immunologa Antonella Viola. “Il tampone è positivo solo durante l’infezione attiva – ricorda la direttrice scientifica dell’Irp (Istituto di ricerca pediatrica)-Città della speranza di Padova – Se siamo stati asintomatici, e non ci è stato fatto il tampone, potrebbe non rimanere traccia dell’infezione”. “Sono stati segnalati casi rari di questo tipo“, chiosa Massimo Clementi, direttore del Laboratorio di Microbiologia e virologia al San Raffaele di Milano. “Ovviamente i test sierologici e il tampone hanno una sensibilità e specificità che tende al 100% – rileva Massimo Ciccozzi, responsabile dell’Unità di statistica medica ed epidemiologia molecolare dell’Università Campus Bio-Medico di Roma – ma un certo numero di falsi positivi e falsi negativi è da mettere sempre in conto. Forse si potrebbe, sui soggetti risultati positivi ai test seriologici (Igm positive e/o Igg positive), eseguire anche un tampone per confermare l’avvenuta infezione e l’eventuale contagiosità”.
Di diverso parere Giuseppe Novelli, genetista dell’Università di Tor Vergata: “Non credo sia possibile avere il Covid e sfuggire al tampone e ai test vari, ovviamente a patto che i testi siano fatti in strutture adeguate e con protocolli tecnici validati”. “Certo che si può avere il Covid e sfuggire ai vasi test. Il tampone naso-gola ha due variabili: la prima è quella dell’operatore che lo fa e che potrebbe commettere degli errori, la seconda chi processa il campione raccolto in laboratorio. Consideriamo, per quanto riguarda i campioni, fino al 30% può essere un falso negativo, se poi ci mettiamo gli errori umani ecco che il tampone può essere un falso negativo fino al 50% dei casi”, risponde Matteo Bassetti, direttore della Clinica di malattie infettive del Policlinico San Martino di Genova e componente della task force Covid della Regione Liguria. Pierluigi Lopalco, epidemiologo dell’Università di Pisa e coordinatore scientifico della task force pugliese per l’emergenza coronavirus, ricorda che “il tampone non sempre rivela il virus, e sono frequenti i falsi positivi”. Mentre test sierologico, fatto nei giusti tempi rispetto all’infezione” è quasi sempre in grado di rilevare gli anticorpi specifici contro il virus”.
Anche Giuseppe Ippolito direttore scientifico dell’Istituto Lazzaro Spallanzani sottolinea che “i tamponi non funzionano al 100% e il test sierologici arrivano dopo. Ed è verosimile che molti abbiano avuto la malattia, senza aver avuto la diagnosi. E potrebbero non saperlo mai perché, chi l’ha avuta da molto tempo fa, potrebbe già aver perso gli anticorpi”. Lo conferma Francesco Le Foche, responsabile del day hospital di immuno-infettivologia del Policlinico Umberto I di Roma “aver in atto il Covid e sfuggire ai test è possibile. Questo perché se non si sono ancora formati gli anticorpi, il test sierologico potrebbe essere negativo. Con la malattia in corso, invece, il tampone è sicuro: ha un’affidabilità del 70%, ma quando ci sono probabilità concrete di malattia vengono valutati più fattori e vengono fatti più test quindi è improbabile sfuggire“.
“Esistono casi di pazienti con negatività al tampone e alla sierologia. Le cause possono essere differenti: non corretta esecuzione del tampone o la scarsa presenza del virus a livello delle mucose al momento del prelievo – spiega Marco Tinelli, infettivologo e tesoriere della Società italiana di malattie infettive e tropicali (Simit) – La sierologia può essere negativa perché il paziente non ha ancora ‘sieroconvertito’ cioè non ancora sviluppato anticorpi (mediamente dopo 15 giorni dai sintomi) oppure perché in una certa percentuale di persone la risposta anticorpale è molto bassa o nulla e quindi non rilevabile ai test”. “In medicina – è la morale secondo Alberto Zangrillo, direttore delle Unità di anestesia e rianimazione generale e cardio-toraco-vascolare dell’ospedale San Raffaele di Milano – l’eccezione è la regola”.
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